Alcoolismo tem sido estudado como uma condição psicopatológica que está relacionada com uma elevada taxa de transmissão familiar. Filhos de alcoolistas apresentam um risco cerca de quatro vezes maior de se tornarem alcoolistas na idade adulta quando comparados com a população geral. Estudos transversais tem indicado uma alta freqüência de problemas psiquiátricos entre filhos de alcoolistas. Até o presente foram desenvolvidos poucos estudos longitudinais prospectivos sobre o desenvolvimento de filhos de pais alcoolistas (COAS - do inglês: children of alcoholics). No âmbito do Mannheim Study of Risk Children foram examinadas prospectivamente 219 crianças, 26 COAS e 193 Não-COAS, a partir do nascimento até a idade de 11 anos. Foram examinados, variáveis sociodemográficas, fatores de risco biológico e psicossocial, freqüência e gravidade de sintomas psiquiátricos e freqüência de transtornos expansivos e introversivos. O grupo COAS, a partir dos dois anos de idade, apresentou uma prevalência estatisticamente significante muito mais elevada de sintomas e de diagnósticos psiquiátricos, predominando os transtornos extroversivos.

Unitermos: Alcoolismo paterno, Estudo longitudinal prospectivo, Desenvolvimento infantil, Transtornos expansivos

Abstract
Alcoholism has been implicated as a psychopathological condition related to high rates of familiar transmission. Children of alcoholics (COAS) have a fourfold risk to develop alcoholism in adulthood comparatively to the general population. Transversal studies have indicated an higher rate of psychiatric problems among COAS. In spite of a growing interest in epidemiological research only a small number of prospective longitudinal child psychiatric studies have been conducted up to now. From the Mannheim Study of Risk Children, an ongoing prospective high-risk population study, data of 219 children (26 COAS and 193 Non-COAS) were analyzed from birth to 11 years. Demographic data, organic and psychosocial risk factors, number and severity of behavior problems, and prevalence of expansive and introversive disorders have been investigated. Up two years of age a significant higher prevalence of expansive symptoms and disorders was found in children of alcoholic fathers.

Keywords: Paternal alcoholism, Longitudinal prospective study, Child development, Expansive symptoms

Introdução

Alcoolismo tornou-se um dos problemas médico-sociais mais importantes dos tempos modernos. Apesar de serem conhecidas há mais de 200 anos, no meio médico, as consequências do consumo abusivo do álcool sobre a saúde, somente nos últimos vinte anos é que surgiu uma melhor conceituação da doença e o desenvolvimento de uma agenda para a pesquisa neurobiológica do alcoolismo (Mann, Hermann, & Heinz, 2000). A pesquisa no campo das repercussões do alcoolismo parental sobre o desenvolvimento dos filhos tem avançado progressivamente, tendo iniciado nos anos 70 com a descrição da Síndrome Fetal Alcóolica e se estendendo, nos dias atuais, à questão da transmissibilidade familiar dos comportamentos aditivos (Chassin, Jacob, Johnson, Schuckit, & Sher, 1997). Filhos de alcoolistas (COAS - do inglês: children of alcoholics) tem sido identificados como um grupo de risco psiquiátrico. A favor disto falam inúmeras observações clínicas e achados empíricos. Uma relação entre alcoolismo paterno e uma taxa elevada de transtorno de conduta foi relatada em um estudo comparativo desenvolvido em Berlin com crianças hospitalizadas em um serviço universitário de psiquiatria infanto-juvenil (Steinhausen, Gobel, & Nestler, 1984). Também em instituições de educação especial, voltadas para crianças com deficiências cognitivas e de aprendizado, o grupo COAS parece predominar. Conforme o estudo de Schmid et al. (1983), feito em Zurique, cerca da metade dos alunos matriculados em escolas especiais provinham de famílias em que um dos pais, ou ambos, apresentava problemas relacionados ao álcool. Vários estudos têm fornecido evidências de um elevado risco para o desenvolvimento de problemas comportamentais e dificuldades escolares entre COAS (National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, 1997; Sher, 1991). Entretanto, alguns dos pesquisadores mais ativos nesta área têm feito advertências sobre problemas metodológicos. Resultados contraditórios e conclusões precipitadas ocorrem em consequência de delineamentos de pesquisa insatisfatórios, principalmente devido a ausência de estudos longitudinais prospectivos (Chassin et al., 1997; Windle, 1997; Reich, 1997).

A finalidade principal do estudo aqui relatado foi buscar atender esta lacuna metodológica de estudos anteriores. Os objetivos de pesquisa foram: 1) examinar a influência do alcoolismo paterno sobre o desenvolvimento socio-emocional da criança no período entre o nascimento e a pré-puberdade, em particular a associação entre alcoolismo paterno e transtorno de conduta da criança, caracterizado por sintomas expansivos; 2) identificar e descrever o desenvolvimento e evolução de sintomas psiquiátricos através de um delineamento longitudinal prospectivo.

Métodos
Delineamento do estudo e sujeitos da amostra.

Este trabalho foi desenvolvido como um projeto associado no âmbito do Mannheim Study of Risk Children, que é um estudo longitudinal prospectivo com acompanhamento de uma amostra de 362 crianças desde o nascimento até a juventude, com várias fases intercaladas de coletas de dados. O delineamento do estudo foi especialmente desenvolvido para permitir a análise das interrelações entre fatores de risco biológicos e psicossociais. As crianças do estudo pertencem a uma coorte de crianças nascidas entre 01 de Fevereiro de 1986 e 28 de Fevereiro de 1988, tendo sido recrutadas de duas clínicas obstétricas e seis hospitais pediátricos da região administrativa do "Rhein-Neckar", no sul da Alemanha. Os seguintes critérios de inclusão foram considerados: primeira gestação a termo e pais de língua alemã. Critérios de exclusão foram: parto gemelar, ocorrência de anomalias genéticas ou má-formação, deficiências graves e transtornos do metabolismo. Para o controle da distribuição dos fatores de risco na amostra, as crianças foram agrupadas igualmente em nove grupos em um modelo bifatorial de análise, no qual a extensão da carga de risco biológico e/ou psicossocial foi classificada sistemáticamente em três diferentes níveis (risco ausente, moderado ou grave). As fases de coleta de dados ocorreram na seguinte ordem cronológica: aos três meses, e aos dois, quatro e meio, oito e onze anos de idade. O grupo COAS foi composto por 26 crianças (14 meninos; 12 meninas) selecionadas a partir da amostra principal, de acordo com o critério de diagnóstico de alcoolismo paterno (segundo o CID-10; Classificação Internacional de Doenças da Organização Mundial de Saúde, OMS). Os diagnósticos paternos se restringiram às duas categorias principais: dependência e uso nocivo. Os critérios diagnósticos foram extraídos da versão alemã do CID-10 (Dilling, Mombour, Schmidt, & Schulte-Markword, 1994). Todos os diagnósticos paternos foram obtidos prospectivamente, a partir do nascimento da criança, nas respectivas fases de coleta de dados, através de entrevistas semi-estruturadas, questionários e julgamento clínico por especialistas. O alcoolismo paterno foi considerado para inclusão na amostra independentemente do momento do seu diagnóstico. Para assegurar um controle mais rigoroso de fatores oriundos do ambiente familiar, foram incluídos na amostra apenas os pais biológicos. Da mesma forma, para controle de variações extremas, foram excluídas da amostra as crianças com graves deficiências cognitivas, motoras e/ou sensoriais, cujo diagnóstico ocorreu após o nascimento e ao longo do prazo total do estudo longitudinal (11 anos). Estas condições foram obedecidas tanto para o grupo COAS quanto para o grupo-controle (Non-COAS). O grupo-controle foi constituído de 193 crianças (95 meninos; 98 meninas) com ausência de morbidade psiquiátrica paterna. Na Tabela 1 estão apresentados os resultados comparativos das variáveis sociodemográficas. Como esperado, as famílias do grupo COAS apresentaram uma carga de risco psicossocial mais elevada, caracterizada principalmente por uma alta frequência de baixo nível educacional paterno (23% dos pais alcoolistas não tinham alcançado nenhum certificado de conclusão escolar) e um baixo nível de renda familiar. Indicadores de saúde pré-natal e perinatal, tais como peso ao nascimento e idade gestacional, não revelaram diferenças importantes entre os grupos. Os dados e análises aqui apresentados se baseiam, portanto, em uma amostra total de 219 crianças (109 meninos; 110 meninas). Maiores e mais detalhadas informações sobre o delineamento do Mannheim Study of Risk Children podem ser obtidas de outras publicações recentes (Laucht, Esser, & Schmidt, 2001; Laucht, Esser, & Schmidt, 2000a; Laucht, Esser, & Schmidt, 2000b).

Instrumentos e Variáveis.
Fatores de Risco Biológicos e Psicossociais.

A seguir estão enumerados individualmente os fatores de risco ou agravos que foram incluídos para investigação no estudo: a) Problemas pré- e perinatais: prematuridade, toxemia gravídica materna, baixo peso, valores anormais de ph, lactato e escores cardiotocográficos (CTG), terapia respiratória, convulsões, e septicemia; b) Problemas psicossociais no ambiente familiar presentes ao nascimento: baixa qualificação escolar e profissional dos pais, condições de moradia insuficientes (espaço reduzido), transtorno psiquiátrico dos pais, delinquência dos pais, relação conjugal insatisfatória, paternidade/maternidade precoce, família incompleta, gravidez indesejada, insuficiente integração e suporte social, eventos adversos crônicos e insuficientes estratégias adaptativas (coping). Uma definição mais detalhada dos fatores de risco pode ser encontrada em Laucht, Esser, & Schmidt, (2000b).

Problemas psiquiátricos paternos.

A presença de problemas psiquiátricos paternos foi avaliada em todas as fases de coleta de dados (aos 3 meses, 2, 4 ½, 8 e 11 anos de idade da criança). A prevalência foi examinada dentro de um período de até seis meses anterior à data da entrevista. Para o estabelecimento de um diagnóstico foi adotado um procedimento em duas etapas. Primeiramente foi adotado um procedimento de triagem utilizando a B-L-Liste - escala ampliada para identificação de queixas clínicas (von Zerssen, 1976). Através deste procedimento, os pais informavam sobre a presença e a intensidade de sintomas corporais e psíquicos. Adicionalmente, com a utilização de questões voltadas para a triagem de problemas psiquiátricos específicos, tais como, uso de substâncias psicoativas e delinquência, foi possível obter indicações de suspeição de problemas psiquiátricos paternos. Numa segunda etapa, os casos suspeitos foram entrevistados com o uso da versão alemã da SCID - entrevista estruturada de avaliação clínica psiquiátrica (Wittchen, Zaudig, & Fydrich, 1997). A SCID possibilita diagnósticos psiquiátricos, quando aplicada por entrevistadores habilitados, em conformidade com os critérios dos manuais diagnósticos da Associação Americana de Psiquiatria, DSM-III-R e DSM-IV (versão alemã: Saß, Wittchen, Zaudig, & Houben, 1998). Foram também aplicados os critérios de pesquisa da décima versão da Classificação Internacional de Doenças da Organização Mundial de Saúde, em sua versão alemã (Dilling, Mombour, Schmidt, & Schulte-Markword, 1994). As entrevistas foram realizadas por psicólogos clínicos experientes e devidamente treinados, ocorrendo durante uma visita domiciliar ou durante os exames e testes feitos nas dependências do Central Institute of Mental Health - Mannheim. Usualmente a entrevista foi realizada tendo a mãe como informante principal, entretanto, em cerca de 30 a 40% dos casos foram feitas entrevistas diretamente com o pai. Em caso de ausência do pai foram utilizadas as informações oferecidas pela mãe, num procedimento de entrevista indireta. Uma comparação dos dois procedimentos, entrevistas diretas ou indiretas, indicou para estas últimas uma leve tendência à ocorrência de uma subestimação dos problemas psiquiátricos. Em função disto, a indicação de um diagnóstico só ocorreu quando o entrevistador pôde considerar as informações como completas e confiáveis. Estudos comparativos sobre a confiabilidade de entrevistas indiretas tem demonstrado que os transtornos emocionais com ansiedade ou depressão são freqüentemente subestimados, enquanto que os transtornos de comportamento social, como p. ex. alcoolismo e delinquência, apresentam maior confiabilidade (Edelbrock, Costello, Dulcan, Conover, & Kala, 1986).

Desenvolvimento Cognitivo.

O desenvolvimento cognitivo aos três meses e aos dois anos de idade foi avaliado através da versão alemã da Bayley-Mental-Scale (Bayley, 1969). Na idade pré-escolar foi aplicada a escala Columbia-Mental-Maturity-Scale (CMMS; Burgemeister, Blum, & Lorg, 1972) acrescida da sub-escala de habilidade verbal oriunda do PET - teste de avaliação psicolinguística (Angermaier, 1974). Aos oito anos foi utilizado o CFT1 - teste básico de inteligência e a sub-escala de habilidade verbal do PET. Aos onze anos foi aplicado o CFT20 acrescido da escala WS de avaliação verbal (Weiß & Osterland, 1977; Weiß, 1997).

Avaliação psiquiátrica infantil.

A identificação de problemas psiquiátricos da criança foi realizada com o auxílio de diferentes procedimentos, incluindo entrevistas e questionários padronizados. Como instrumento principal foi utilizada a entrevista clínica estruturada MEI - Mannheimer Elterninterview, (MEI; Esser, Blanz, Geisel, & Laucht, 1989). A partir da idade escolar foi realizada uma entrevista direta com a criança. Entre dois e onze anos foram investigados vários sintomas psiquiátricos de ocorrência na infância. As avaliações orientaram-se em conformidade com os critérios de pesquisa da CID-10 (Dilling, Mombour, Schmidt, & Schulte-Markword, 1994). Problemas comportamentais aos três meses de idade foram avaliados a partir da observação de diferentes características e padrões de funcionamento das áreas de auto-regulação, tais como, sono, alimentação e digestão-eliminação. Além destas características foram ainda avaliadas dimensões de temperamento, conforme o modelo proposto por Thomas, Chess & Birch (1968), tais como, nível de atividade, capacidade de adaptação e afetividade. Para a análise dos dados foram definidas variáveis obtidas dos escores totais da soma de problemas psiquiátricos, que serviram como indicadores da extensão e intensidade da condição psicopatológica. A gravidade do problema psiquiátrico foi avaliada em uma escala de sete pontos (em uma análise dicotomial os níveis de 01 a 04 formaram a categoria "problema ausente ou clinicamente irrelevante", enquanto os níveis 05 a 07 identificaram os casos "presente/com diagnóstico clínico positivo"). Para a determinação de síndromes psiquiátricas específicas (possível a partir dos dois anos de idade) foram agrupados os sintomas indicadores dos grupos diagnósticos "transtornos expansivos" (hiperatividade e transtorno de conduta) e "transtornos introversivos" (transtornos emocionais e do desenvolvimento). Para a criança pequena e pré-escolar a soma de sintomas "expansivos" considerou os sintomas: impulsividade, hiperatividade, desatenção, comportamento oposicional, crises de raiva, agressividade, destrutividade e desinibição social. A partir da idade escolar acrescentaram-se os sintomas: mentira, roubo, falta a escola, fugas de casa, auto-agressão, comportamento suicida, uso de substâncias psicoativas e problemas disciplinares na escola. De modo semelhante, foi estabelecida a soma de sintomas introversivos a partir dos sintomas: fobias, ansiedade social, ansiedade generalizada, depressão e sintomas relacionados ao sono e ao comportamento alimentar. O escore obtido pela soma de problemas psiquiátricos foi utilizado como uma variável contínua enquanto que o diagnóstico de transtorno psiquiátrico e atribuição a um grupo diagnóstico foram considerados como variáveis dicotômicas. Dois grupos diagnósticos foram formados: a) Transtornos Expansivos [incluindo, Transtorno de Hiperatividade (F90) e Transtorno de Conduta (F91, F92)]; b) Transtornos Introversivos [incluindo, Transtornos Emocionais da Infância (F93, F94) e Outros Transtornos Emocionais e do Comportamento (F54, F98)].

Análise Estatística.

As análises estatísticas foram realizadas com a utilização do aplicativo computacional SPSS - Statistical Package for Social Sciences, (SPSS, versão 7.5). Foram verificados comparativamente os efeitos de atribuição ao grupo-caso (COAS) ou grupo-controle (Non-COAS) sobre a soma de sintomas e sobre o nível de gravidade dos problemas psiquiátricos, para todas as fases intermediárias de coleta de dados, utilizando-se o procedimento estatístico GLM - General Linear Modell with Repeated Measures. Comparações de valores médios de variáveis contínuas foram verificadas com uso de T-Testes e ANOVA. Para a verificação de diferenças de freqüências e proporções entre grupos foram utilizados Testes do Chi-Quadrado e Fishers Exact Test. Os resultados aqui apresentados não incluem análises diferenciadas para gênero.

Resultados
Fatores de Risco Biológicos e Psicossociais.

Em relação à freqüência de ocorrências de casos classificados pelo nível de gravidade de risco biológico, as crianças do grupo COAS apresentaram diferenças pouco consideráveis quando comparadas ao grupo controle Non-COAS. Com 19,2 % (5/26) no grupo COAS, a taxa de crianças cuja classificação de risco biológico foi considerada como "risco ausente" ficou abaixo da taxa do grupo controle Non-COAS com 34,7% (67/193). Na classificação mediana de "risco leve" foi encontrada uma tendência estatística (X² = 4,249, p = 0,67) indicativa da situação desfavorável do grupo COAS (COAS: 46,2%; 12/26 - Non-COAS: 27,5%; 53/193). Na classificação extrema, de "risco grave", a distribuição foi equilibrada entre os dois grupos (COAS: 34,6% (9/26); Non-COAS: 37,9% (73/193)). Não foram encontradas diferenças estatisticamente significantes na comparação entre os grupos, em relação aos fatores de risco biológico, quando avaliados separadamente (ver Tabela 2. Somente a taxa de ocorrências de sepsis neonatal mostrou-se elevada no grupo COAS, apresentando, no entanto, apenas uma tendência à significância estatística. Com relação a fatores de risco psicossociais foram observadas diferenças marcantes entre os dois grupos. Entre as famílias do grupo COAS foram encontradas apenas duas famílias (7,7%) cuja classificação de risco psicossocial foi "risco ausente". No grupo controle foram encontradas 92 famílias (47,7%), cerca da metade, classificadas como "risco ausente". Mais expressiva ainda foi a diferença encontrada nas taxas de distribuição das famílias na classificação de risco psicossocial "risco grave": 65,4% (17/26) para as famílias do grupo COAS contra apenas 16,6% (32/193) das famílias do grupo controle (Fishers Exact Tests p<0,001). Nenhuma diferença significativa foi encontrada entre os grupos na classificação mediana de risco [COAS: 7(26,9%)/Non-COAS: 69(35,8%)]. Embora comparativamente menor, a proporção de famílias com problemas psicossociais no grupo controle também foi elevada, refletindo o delineamento e os critérios de inclusão da pesquisa, que buscou obter um predomínio de crianças de risco no conjunto da população estudada. Os resultados das análises individualizadas dos fatores de risco psicossociais estão apresentados na Tabela 3. Não foram encontradas diferenças entre os grupos na categoria "nível educacional familiar", em que a formação educacional e profissional do pai e da mãe foi avaliada conjuntamente. Entretanto, voltando à Tabela 1, pode-se observar uma proporção mais elevada de baixo nível educacional entre os pais do grupo COAS. Também foi encontrada entre estes uma proporção mais elevada de antecedentes de delitos legais passíveis de penalidade, configurando delinquência. Este achado indica que o grupo de pais alcoolistas é formado predominantemente por um subtipo de alcoolistas com dificuldades marcantes na esfera do comportamento social. À época do nascimento da criança (por ocasião da primeira avaliação) foi encontrada uma proporção de 80% (8/10) de pais alcoolistas entre aqueles com antecedentes de delinquência. Estes correspondiam a 67% (8/12) dos pais com diagnóstico de alcoolismo à época do nascimento da criança. Os restantes 14 pais do grupo COAS foram diagnosticados numa fase posterior ao nascimento da criança, entre os dois e onze anos de idade. Entre estes foram encontrados mais dois pais com antecedentes de delinquência por ocasião do nascimento da criança. Estes dados indicam a predominância de um perfil de gravidade caracterizado por diagnóstico duplo de alcoolismo e comportamento anti-social, em cerca da metade dos pais alcoolistas. Não é, portanto, de surpreender, o fato que as mães do grupo COAS tenham apresentado uma freqüência mais elevada de problemas psiquiátricos. Ao nascimento da criança, estas apresentavam mais transtornos depressivos (6/10 = 60%) e outros transtornos emocionais. Sem apresentar diferenças, no entanto, quanto a problemas de uso de substâncias ou transtornos de personalidade. Desarmonia conjugal foi um fator de risco psicossocial encontrado com maior freqüência entre as famílias do grupo COAS. Estas famílias também puderam ser caracterizadas, ao longo do período do estudo, por uma elevada taxa de divórcios e separações. Aos onze anos de idade, em cerca de metade das famílias do grupo COAS, o pai biológico já não vivia no grupo familiar. Contrastando com esse quadro, separações ocorreram em apenas 10% das famílias no grupo controle.

Desenvolvimento Cognitivo.

Os filhos de alcoolistas apresentaram escores médios mais baixos nos testes de inteligência em todas as fases de avaliação [T1 (3 meses): COAS: 98,4/Non-COAS: 99,3; T2 (2 anos): COAS: 101,0/Non-COAS: 103,9; T3 (4 ½ anos): COAS: 101,7/Non-COAS: 104,5; T4 (8 anos): COAS: 98,6/Non-COAS: 102,3; T5 (11 anos): COAS: 102,9/Non-COAS: 103,0]. A extensão da diferença entre os escores dos dois grupos foi pequena e alcançou no máximo três pontos. Para o sexo masculino as diferenças foram mais marcantes, enquanto que para o sexo feminino observou-se uma evolução semelhante entre o grupo COAS e o grupo controle. O valor médio dos escores de testes de inteligência no grupo COAS foi de 100,53, ao longo de todo o período do estudo, enquanto que o grupo controle apresentou um valor médio de 102,52. As diferenças observadas não alcançaram significância estatística.

Problemas Psiquiátricos.
Escore total.

Em cada fase de avaliação, do nascimento aos onze anos, foram computadas médias dos escores totais de problemas psiquiátricos identificados. Pelo fato de que o número de problemas avaliados variou de acordo com a idade da criança, tendendo a crescer com a idade, as curvas obtidas no gráfico apresentam uma ascensão entre os três meses e oito anos de idade tanto para o grupo COAS quanto para o grupo controle. O número de problemas avaliados foi igual para as crianças de oito e onze anos. As médias dos escores totais entre três meses e onze anos de idade estão apresentadas no Gráfico 1. A verificação estatística das diferenças entre os grupos foi realizada com auxílio do procedimento GLM - General Linear Modell, que confirmou um efeito significativo do alcoolismo paterno sobre a freqüência e evolução temporal de problemas psiquiátricos nos filhos (F [314,511] = 21,872, p < 0,001). Análises separadas mostraram que, aos três meses de idade, o escore total médio de problemas psiquiátricos não apresentou uma diferença significante entre os grupos (MwCOAS = 2,04 [SD = 2,13], MwNon-COAS = 1,92 [SD = 1,93]; F [0,337] = 0,088, ns). Ao longo do desenvolvimento da criança, no entanto, distanciam-se os dois grupos de modo marcante, aumentando as diferenças dos escores totais médios, alcançando um nível de significância estatística já aos dois anos de idade (MwCOAS = 4,04 [SD = 2,51], MwNon-COAS = 2,50 [SD = 2,25]; F [54,050] = 10,424, p = 0,001). Ainda mais expressiva são as diferenças encontradas aos quatro anos e meio (MwCOAS = 5,35 [SD = 3,35], MwNon-COAS = 3,01 [SD = 2,35]; F [125,013] = 20,247, p < 0,001), culminando com seu ponto máximo aos oito anos de idade (MwCOAS = 6,00 [SD = 3,98], MwNon-COAS = 3,71 [SD = 2,91]; F [120,176] = 12,924, p < 0,001). Observando-se o Gráfico 1 verifica-se que o escore total médio de problemas psiquiátricos se eleva também no grupo controle, alcançando um pico aos oito anos de idade. A diferença entre os grupos permanece estável e significante, mesmo diante de um leve declínio da curva para os dois grupos, aos onze anos de idade (MwCOAS = 5,39 [SD = 4,01], MwNon-COAS = 3,38 [SD = 2,90]; F [91,763] = 9,810, p = 0,002).

Casos identificados com relevância clínica.

O nível de gravidade dos problemas psiquiátricos com manifestação clinicamente relevante foi analisado como uma variável dicotômica (presente/ausente). Na Tabela 4 (Coluna 1) está apresentada comparativamente a distribuição de casos identificados nos dois grupos, COAS e Non-COAS. Considerando que diagnósticos psiquiátricos são obtidos com maior confiabilidade a partir dos dois anos de idade (em virtude da precariedade de critérios diagnósticos para crianças menores de dois anos), só apresentaremos aqui os resultados para o período entre dois e onze anos de idade. O grupo COAS apresentou freqüências mais elevadas em todo o período estudado. Em média, para o período de dois a onze anos, a taxa do grupo COAS foi de 40,4%, enquanto no grupo controle situou-se em 17,8% de casos diagnosticados. Verificou-se no grupo COAS uma elevação aguda da taxa, de 26,9% para 50,0%, no período entre dois e quatro anos e meio de idade. Na sequência, houve um leve declínio das taxas de prevalência, terminando aos onze anos de idade com 38,5% de casos. Comparativamente, verificou-se que as diferenças de proporções tornaram-se estatisticamente significantes a partir da avaliação feita aos quatro anos e meio de idade. A análise da prevalência "ao longo da vida" (entre dois e onze anos) permite verificar a dimensão do risco de adoecimento psiquiátrico nos filhos dos alcoolistas de nossa amostra, que ficou em 85%, quase o dobro da observada no grupo controle (46%), com um elevado nível de significância estatística.

Sintomas expansivos e introversivos.

Uma outra análise foi feita diferenciando-se os escores totais de sintomas, de acordo com seu agrupamento em "sintomas expansivos" ou "sintomas introversivos". Esta análise revelou uma clara discrepância entre os grupos: - Os filhos de alcoolistas (COAS) caracterizaram-se sobretudo por apresentar médias significantemente mais elevadas dos escores de sintomas expansivos. As crianças do grupo COAS apresentaram escores mais elevados em todas as fases de avaliação, de dois a onze anos de idade, tanto para os sintomas expansivos quanto para os sintomas introversivos. Entretanto, somente os escores de sintomas expansivos alcançaram diferenças estatisticamente significantes (Veja Tabela 4 - Colunas 2 e 3).

Transtornos expansivos e introversivos.

A Tabela 5 apresenta comparativamente as freqüências de casos diagnosticados conforme sua distribuição em "transtornos expansivos" e "transtornos introversivos". No grupo COAS observou-se uma elevação das taxas de casos diagnosticados no grupo de transtornos expansivos, de 15,4% aos dois anos, para 38,5% aos quatro anos e meio de idade, seguindo-se um leve declínio até alcançar a taxa de 30,8% aos onze anos de idade. Um leve crescimento da prevalência também foi observado no grupo controle. A taxa média de casos diagnosticados no grupo de transtornos expansivos, para todo o período estudado, ficou em 29,8% no grupo COAS, marcadamente mais elevada do que a taxa do grupo controle, que ficou em 10,8%. Nenhuma diferença entre os dois grupos foi encontrada na comparação da distribuição de diagnósticos de transtornos introversivos, em todas as fases do estudo. Os dois grupos apresentaram taxas que se mantiveram abaixo de 10%.

Discussão

Filhos de pais com problemas psiquiátricos são considerados um grupo de alto risco para a ocorrência de problemas no desenvolvimento emocional e de maior risco para diagnósticos psiquiátricos. Esta constatação clínica e empírica tem produzido debates calorosos sobre possíveis modelos de causalidade, que busquem esclarecer o processo de transmissão de psicopatologia entre gerações. Recentemente se observa uma discussão mais intensa sobre o papel dos fatores genéticos na transmissibilidade intrafamiliar (Merikangas & Avenevoli, 2000; Rutter, Silberg, O'Connor, & Simonoff, 1999). Certamente, não somente fatores genéticos, porém também fatores do ambiente socio-familiar estão freqüentemente associados com o surgimento de problemas psiquiátricos. Esta interação de fatores genéticos e ambientais torna extremamente difícil a tarefa de decifrar os processos de causalidade. Ao nível de modalidades de comportamento complexo (como o comportamento social, p. ex.) se encontra muito raramente uma monocausalidade, de tal forma que na pesquisa psiquiátrica estamos mais freqüentemente induzidos a nos servir de modelos multifatoriais. Os filhos de alcoolistas são um ótimo exemplo da complexidade das interações entre fatores genéticos e socio-ambientais e oferecem interessantes modelos teóricos multifatoriais (Tarter & Vanyukov, 1994). Nos últimos anos têm aumentado as evidências empíricas favoráveis a uma explicação genética para o maior risco psiquiátrico entre filhos de alcoolistas. Evidências tem sido apresentadas que apoiam a tese de uma relação entre determinados genes e certas características de comportamento que condizem com o perfil "típico" de uma personalidade de risco, conforme proposto por Cloninger e colegas (Cloninger, Sigvardsson, & Bohman, 1988). Os recentes achados que indicam diferenças na expressão do gene regulador dos receptores dopaminérgicos D2 associadas a presença de sintomas expansivos em filhos de alcoolistas (Ozkaragoz & Noble, 2000) são uma contribuição encorajadora para o esclarecimento tanto das maiores prevalências de sintomas expansivos quanto do maior risco para o desenvolvimento de abuso e dependência ao alcool no período da adolescência e juventude (Hussong, Curran, & Chassin, 1998). Nossos próprios resultados, aqui apresentados, confirmam o elevado risco de um curso evolutivo desviante dos filhos de alcoolistas, na forma de maior risco para problemas de comportamento de modo geral e, mais especificamente, maior risco para transtornos expansivos (compostos principalmente por transtornos de conduta). Desta forma, pudemos confirmar, com o recurso de um estudo epidemiológico longitudinal prospectivo em uma população de alto risco, os achados obtidos em estudos anteriores indicativos da maior prevalência de transtornos de conduta e sintomas expansivos em filhos de alcoolistas (Christensen & Bilenberg, 2000; Hill, Locke, Lowers, & Connolly, 1999; Kuperman, Schlosser, Lidral, & Reich, 1999). As elevadas taxas de prevalência encontradas em nosso estudo podem ser interpretadas como sendo derivadas dos critérios de inclusão de nossa amostra, que visou especificamente uma maior concentração de indivíduos e famílias com alta carga de risco, biológico e psicossocial. Por outro lado, isto permitiu confirmar o elevado risco de ser descendente de pai alcoolista, destacando-se assim a fragilidade deste grupo diante da comparação com outras crianças num contexto comum de elevada exposição a fatores de risco.

Nossa amostra foi caracterizada por apresentar vários indicadores sociais desfavoráveis. Alguns desses problemas (como p. ex. condições financeiras) influenciam indiretamente o desenvolvimento infantil, enquanto outros exercem uma influência mais direta, como p.ex. os fatores relacionados a características individuais paternas (baixo nível educacional e delinquência). Estes fatores, já presentes ao nascimento da criança, nos permite a suposição de que características desviantes em traços da personalidade paterna, que se refletem em prejuízos no funcionamento social, tenham uma participação importante no processo de transmissibilidade entre gerações. Até que ponto esta transmissibilidade pode ser compreendida como condicionada por genes paternos herdados não é possível discutir a partir do delineamento desta pesquisa. Os resultados obtidos, no entanto, nos incentivam e exigem o prosseguimento da investigação em busca do esclarecimento do papel dos fatores genéticos, com a coleta de dados dirigida para a identificação genética, o que está planejado para acontecer ao longo das próximas fases do Mannheim Study of Risk Children. Nas próximas fases também deverão ser incluídas verificações sobre o papel de fatores reguladores ou moderadores de risco, especialmente fatores do ambiente imediato da criança ou adolescente, os quais possam contribuir para um agravamento ou para um abrandamento do risco, conforme o modelo teórico proposto por Sher (1991).

Agradecimentos
O primeiro autor, Prof. Dr. E. F. Furtado, manifesta seus agradecimentos à FAPESP, pela concessão de uma bolsa de pós-doutoramento (Proc. 00/1447-5), com um ano de duração, para o desenvolvimento de pesquisa na área de alcoolismo, no Central Institute of Mental Health - Mannheim, da Universidade de Heidelberg, Alemanha. Seus agradecimentos são dirigidos também ao DAAD-Brasil, aos diretores do Central Institute, da Clínica de Psiquiatria da Infância e Adolescência e da Clínica de Farmacodependências. Igualmente, à Coordenação do Projeto "Mannheim Study of Risk Children" e seus colaboradores, sem a ajuda dos quais este trabalho não seria possível.

Autores:

Erikson Felipe Furtado 1
Manfred laucht 2
Martin Schmidt 2

1 Dept. Neurologia, Psiquiatria e Psicologia Médica da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo
2 Central Institute of Mental Health - Mannheim, University of Heidelberg, Germany

Endereço para correspondência:
Erikson F. Furtado
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP
Hospital das Clínicas da FMRP-USP, 3. andar, sala 333.
Av. dos Bandeirantes 3900 - Campus da USP - Ribeirão Preto, SP - CEP 14.048-900
Fax: (16) 602 2544
E-mail: efurtado@fmrp.usp.br

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