RESUMO

O alcoolismo entre as mulheres supera as particularidades observadas no âmbito meramente psiquiátrico. Além das características já reconhecidas neste campo, é necessário reconhecer as demais áreas de impacto do consumo de álcoolNa terminologia química, os álcoois constituem um nume­roso grupo de compostos orgânicos derivados de hidrocarbonetos que contém um ou mais grupos hidroxila (-OH). O etanol (ou álcool etílico, C2H5OH) é um dos membros dessa classe de compostos, e é o principal ingrediente psicoativo das bebidas alcoólicas. Por extensão, o termo “álcool” também é usado para referir-se a bebidas alcoólicas.O etanol resulta da fermentação de açúcar produzida por lêvedos. Em condições normais, as bebidas produzidas por fermentação têm uma concentração de álcool que não ultrapassa 14%. Na produção de álcoois por destilação, ferve-se uma mistura fermentada e o etanol que se evapora é recolhido como um condensado quase puro. Além do seu uso para consumo humano, o etanol é também usado como combustível, como solvente e na manufatura química (veja álcool impróprio para o consumo humano).O álcool absoluto (etanol anidro) é o etanol contendo não mais do que 1% de água por massa. Nas estatísticas sobre produção ou consumo de álcool, o álcool absoluto refere-se ao conteúdo de álcool (como 100% de etanol) das bebidas alcoólicas.Do ponto de vista químico, o metanol (CH3OH), também conhecido como álcool metílico e álcool de madeira (ou de amido), é o mais simples dos álcoois. É usado como um solvente industrial e também como um adulterador para desnaturar o etanol e torná-lo impróprio para o consumo (bebidas metiladas). O metanol é altamente tóxico; dependendo da quantidade consu­mida, pode produzir turvação da visão, cegueira, coma e morte.Outros álcoois impróprios para o consumo, com efeitos poten­cialmente nocivos, são consumidos ocasionalmente, como, p.ex., o isopropanol (álcool isopropílico, freqüente em desinfetantes) e etilenoglicol (usado como anticongelante em automóveis).O álcool é um sedativo/hipnótico com efeitos semelhantes aos dos barbitúricos. Além dos efeitos sociais do uso, a intoxi­cação pelo álcool pode resultar em envenenamento e até morte; o uso excessivo e prolongado pode resultar em dependência ou numa ampla variedade de transtornos mentais orgânicos e físicos.Os transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de álcool (F10) são classificados como transtornos decor­rentes do uso de substância psicoativa na CID-10 (F10-F19).Veja também:cardiopatia alcoólica; cirrose alcoólica; dano cerebral associado ao álcool; delirium; encefalopatia de Wernicke; escorbuto; fígado gorduroso alcólico; gastrite alcoólica; hepatite alcoólica; miopatia relacionada com álcool ou drogas; neuro­patia periférica; pancreatite alcoólica; pelagra; pseudo-síndrome de Cushing; síndrome amnésica induzida por álcool ou droga; síndrome de deficiência de tiamina; síndrome fetal alcoólica. pelas mulheres.

O atendimento do alcoolismo feminino implica o conhecimento, dentre outros fatores, de suas repercussões sobre a esfera ginecológica e obstétrica (amenorréia, ciclos irregulares e/ou anovulatórios e prejuízos para o desenvolvimento fetal), endocrinológica (hiperandrogenismo, aumento de massa gordurosa abdominal e pseudo-Cushing), além das diversas controvérsias atribuídas às relações entre o consumo de álcool, osteoporose e terapêutica de reposição estrogênica.

Este artigo de revisão aborda sucintamente alguns dos aspectos clínicos citados, acreditando que o seu conhecimento otimize o atendimento das alcoolistas e forneça subsídios para incentivar a aderência ao tratamento do alcoolismo.

Unitermos: Alcoolismo; Mulheres; Ciclo menstrual; Osteoporose; Estrógenos.

Particularidades do alcoolismo feminino

A prevalência do alcoolismo entre as mulheres ainda é significativamente menor que a encontrada entre os homens (Blume, 1994; Grant, 1997). Ainda assim, o consumo abusivo e/ou a dependência(F1x.2)Em termos gerais, o estado de necessidade ou dependência de alguma coisa ou alguém para apoio, funcionamento ou sobrevivência. Quando aplicado ao álcool e outras drogas, o termo implica a neces­sidade de repetidas doses da droga para sentir-se bem ou para evitar sensações ruins. No DSM-IIIR, a dependência é definida como “um conjunto de sintomas cognitivos, comportamentais e psicológicos que indicam que uma pessoa tem o controle do uso da substância psico­ativa prejudicado e persiste nesse uso a despeito de conseqüências adversas”. Equivale aproximadamente à síndrome de dependência da CID-10. No contexto da CID-10, o termo dependência refere-se de maneira geral a qualquer dos elementos da síndrome. O termo é freqüentemente usado como equivalente de adicção e de alcoo­lismo.Em 1964 uma Comissão de Peritos da OMS introduziu “depen­dência” em substituição a adicção e hábito10. O termo pode ser usado de maneira genérica em relação a todas as drogas psicoativas (depen­dência de drogas, dependência química, dependência do uso de subs­tância), ou referir-se especificamente a uma droga em particular ou a uma classe de drogas (p.ex., dependência de álcool, dependência de opióide). Embora a CID-10 descreva dependência em termos aplicá­veis a todas as classes de drogas, há diferenças entre os sintomas de dependência característicos das diferentes drogas.De forma não qualificada, dependência refere-se a ambos os elementos físicos e psicológicos. A dependência psicológica ou psíquica refere-se à vivência de controle prejudicado sobre o beber ou o uso da droga (veja craving, compulsão), ao passo que a depen­dência fisiológica ou física refere-se à tolerância e aos sintomas de abstinência (veja também neuro-adaptação). Em discussões de orien­tação biológica, dependência é freqüentemente usada com referência à dependência física apenas.Ainda no contexto psicofarmacológico, emprega-se também dependência ou dependência física num sentido mais limitado para referir-se exclusivamente ao desenvolvimento de sintomas de absti­nência que seguem uma interrupção do uso de droga. Neste sentido restrito, a dependência cruzada é vista como complementar a tole­rância cruzada, e ambas definições referem-se somente à sintomato­logia física (neuroadaptação). do álcool traz, reconhecidamente, inúmeras repercussões negativas sobre a saúde física, psíquica e "social" da mulher.

Um estudo de coorte constatou um maior risco relativo para suicídio e acidentes fatais entre mulheres que consumiam acima de três doses diárias de bebidas alcoólicas (Ross et al., 1990).

Dados recentes confirmam que, mesmo que o consumo de álcool seja realmente menor entre as mulheres, seu impacto pode ser maior que entre os homens, avaliado por meio do relato de problemas associados ao álcool (Bongers et al., 1997).

A identificação do alcoolismo feminino em atendimentos primários de saúde parece ser deficiente e pouco valorizada (Chang et al., 1997). Apesar disso, observa-se um crescente aumento do abusoabuso (de drogas, de álcool, de substâncias, de produtos químicos ou de substâncias psicoativas)Um grupo de termos muito utilizado embora com significados variáveis. Na 3a. edição revista do Manual Diagnóstico e Estatístico da Associação Psiquiátrica Norte-Americana (DSM-III-R), “abuso de subs­tância psicoativa” é definido como “padrão desajustado de uso indicado pela continuação desse uso apesar do reconhecimento da existência de um problema social, ocupacional, psicológico ou físico, persistente ou recorrente, que é causado ou exacerbado pelo uso recorrente em situações nas quais ele é fisicamente arriscado”. Trata-se de uma categoria residual, ao qual é preferível o diagnóstico de dependência, quando for o caso. O termo “abuso” é algumas vezes utilizado de forma desaprovativa para designar qualquer tipo de uso, particularmente o de drogas ilícitas. Devido à sua ambigüidade, o termo não é usado na 10a. revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID-10) (exceto no caso de substâncias que não produzem dependência; veja mais adiante); uso nocivo e uso arriscado são os termos equivalentes na terminologia da OMS, embora eles geralmente digam respeito apenas aos efeitos físicos e não às conseqüências sociais. O emprego de “abuso” também é desestimulado pelo Escritório de Prevenção do Abuso de Substâncias dos EUA, embora expressões como “abuso de substâncias” sigam sendo amplamente utilizadas na América do Norte, para se referir, de modo geral, aos problemas do uso de substâncias psicoativas.Em outros contextos, o abuso já indicou padrões de uso não-médico ou não aprovado, independentemente das conseqüências. Assim, a definição publicada em l969 pela Comissão de Peritos da OMS em Dependência de Drogas foi “uso excessivo de droga, persis­tente ou esporádico, inconsistente ou sem relação com a prática médica aceitável” (veja uso indevido de álcool ou droga). de álcool e de outras drogasUm termo de uso variado. Em medicina, refere-se a qualquer substância com o potencial de prevenir ou curar doenças ou aumentar o bem estar físico ou mental; em farmacologia, refere-se a qualquer agente químico que altera os processos bioquímicos e fisiológicos de tecidos ou organismos. Portanto, droga é uma substância que é, ou pode ser, incluída numa farmacopéia. Na linguagem comum, o termo se refere especificamente a drogas psicoativas e em geral ainda mais especificamente às drogas ilícitas, as quais têm um uso não médico além de qualquer uso médico. As classificações profissionais (por exemplo: “álcool e outras drogas”) normalmente procuram indicar que a cafeína, o tabaco, o álcool e outras substâncias de uso habi­tual não médico sejam também enquadradas como drogas, na medida em que elas são consumidas, pelo menos em parte, por seus efeitos psicoativos. ilícitas, como a cannabis e a cocaínaUm alcalóide obtido das folhas de coca (Erythroxylon coca) ou sintetizado a partir da ecgonina ou de seus derivados. O hidrocloreto de cocaína era comumente usado como anestésico local em odonto­logia, oftalmologia e cirurgias de ouvido, nariz e garganta, dada a sua forte ação vasoconstritora que ajuda a reduzir as hemorragias locais.A cocaína é um poderoso estimulante do sistema nervoso central, usado sem indicação terapêutica para produzir euforia ou “ligação”; o uso repetido produz dependência. A cocaína ou “coca” é geralmente vendida como cristais brancos e translúcidos, ou em pó (“farinha” ou “pó”), freqüentemente adulterada com açúcares ou anestésicos locais. O pó é aspirado (“cheirado” ou “cafungado”) e produz efeitos imediatos (entre 1 a 3 minutos de latência) que duram em torno de 30 minutos.A cocaína pode ser ingerida oralmente, geralmente com álcool; os usuários de opióides e cocaína combinados geralmente os injetam por via intravenosa. Alguns elementos alcalinos (freebase) são utilizados para aumentar a potência da cocaína pela extração do alcalóide puro através da inalação dos vapores em cigarros ou narguilé (cachimbo de água). Uma solução aquosa de sal de cocaína é misturada com um álcali (como bicarbonato de sódio) e o extrato é obtido através de um solvente orgânico como o éter ou o hexano. O procedimento é peri­goso uma vez que a mistura é explosiva e altamente inflamável. Um procedimento mais simplificado que evita o uso de solventes orgânicos consiste em aquecer o sal de cocaína com bicarbonato de sódio; isto produz o crack.O crack ou “pedra” é uma cocaína alcaloidal (básica), um composto amorfo que pode conter cristais de cloreto de sódio. É um composto de coloração bege. Crack refere-se ao som de estalido provo­cado quando o composto é aquecido. Um efeito intenso ocorre de 4 a 6 segundos após a inalação do crack. Um sentimento de exaltação e de desaparecimento de ansiedade é vivenciado, junto com um exagerado sentimento de confiança e auto-estima. Há também uma perturbação do juízo crítico e o usuário tende a cometer atos irresponsáveis, ilegais ou perigosos, sem se preocupar com as conseqüências.A fala fica acelerada e pode se tornar desconexa e incoerente. Os efeitos agradáveis terminam em torno de 5 a 7 minutos, depois do que o humor rapidamente muda para depressão e o consumidor é compelido a repetir o processo de forma a recuperar a euforia do ápice. A superdose parece ser mais freqüente com o crack que com outras formas de cocaína.A interrupção do uso contínuo de cocaína é geralmente seguida por uma crise que pode ser vista como uma síndrome de abstinência, na qual a exaltação dá lugar à apreensão, depressão profunda, sono­lência e inércia.Podem ocorrer reações tóxicas agudas tanto no consumidor de cocaína principiante quanto no inveterado. Essas reações incluem delirium semelhante ao pânico, hiperpirexia, hipertensão (algumas vezes com hemorragia subdural ou subaracnóide), arritmias cardí­acas, infarto do miocárdio, colapso cardiovascular, convulsões, estado de mal epiléptico e morte. Outras seqüelas neuropsiquiátricas incluem uma síndrome psicótica com delírios paranóides, alucinações visuais e auditivas e idéias de auto-referência. “Luzes na neve” (snow lights) é o termo usado para descrever alucinações ou ilusões que lembram o brilho do sol nos cristais de neve. Foram descritos efeitos terato­gênicos, incluindo anormalidades do trato urinário e deformidade dos membros. Os transtornos por uso de cocaína estão entre os trans­tornos por uso de substâncias psicoativas incluídas na CID-10 (classificadas em F14)., além do já conhecido abuso de anfetaminas (Kandel et al., 1997; Yarnold, 1997). O consumo abusivo de álcool e de outras substâncias já é maior em algumas populações específicas, como entre os adolescentes avaliados em estudos nos EUA (Kandel et al., 1997). Nessa população, a adolescência representava o período de maior risco de consumo de drogasDrogas entre as mulheres, consumo este já significativamente maior que o dos homens para cocaína.

Como podemos observar, estes números já atingiram valores preocupantes, colhidos em alguns países com dados epidemiológicos mais precisos. Griffin et al. (1986) já apontavam nos anos 80 para o fato de dois terços da população feminina do Estado de New York (EUA), até 25 anos de idade, já ter feito uso de cannabis. Além disso, boa parte (20%) dessa população ainda se utilizava desta substância com uma freqüência importante.

A preocupação com o impacto do abuso e dependência de álcoolVeja dependência. entre as mulheres, com suas particularidades, também já foi alvo de pesquisas em nosso meio; dentre as principais observações realizadas, destaca-se o fato de que o início e o aumento do consumo de álcool, entre as mulheres estudadas, era mais tardio; elas também relatavam mais tentativas de suicídio, além de menor utilização concomitante de outras drogas ilícitas comparativamente aos homens (Hochgraf et al., 1995).

O aumento tardio no consumo de álcool também foi encontrado em trabalho de Wojnar et al. (1997), avaliando dados retrospectivos de 1.179 pacientes poloneses (13,8% mulheres). Este mesmo estudo apontou para uma maior prevalência, entre as mulheres, de transtornos de personalidade co-existentes, transtornos depressivos, transtornos de ansiedadeAnsiedade, ânsia ou nervosismo é uma característica biológica do ser humano, que antecede momentos de perigo real ou imaginário, marcada por sensações corporais desagradáveis, tais como uma sensação de vazio no estômago, coração batendo rápido, medo intenso, aperto no tórax, transpiração etc., além de abuso de benzodiazepínicosUm grupo de drogas estruturalmente relacionadas, usadas primordialmente como sedativos/hipnóticos, relaxantes muscu­lares e antiepilépticos, e outrora denominados de “tranqüilizantes menores”. Acredita-se que estes agentes produzam efeitos terapêu­ticos ao potencializar a ação do ácido gama-aminobutírico (GABA), um importante neurotransmissor inibidor.Os benzodiazepínicos foram introduzidos para substituir os barbitúricos, como uma alternativa mais segura. Eles não suprimem o sono REM na mesma medida que os barbitúricos, mas tem um potencial significativo para induzir dependência e uso indevido.Os benzodiazepínicos de ação curta incluem o halazepam e o triazolam, ambos com início de ação rápida; o alprazolam, o flunitra­zepam, o nitrazepam, o lorazepam e o temazepam com início inter­mediário; e o oxazepam com início lento. Têm-se relatado amnésia anterógrada profunda (apagamento) e reações paranóides com o uso de triazolam, bem como insônia de rebote e ansiedade. Muito clínico tem encontrado problemas particularmente difíceis na interrupção do tratamento com o alprazolam.Os benzodiazepínicos de ação longa incluem o diazepam (com o mais rápido início de ação), o clorazepato (também de início rápido), o clordiazepóxido (início intermediário), o flurazepam (início lento) e o prazepam (início mais lento). Os benzodiazepínicos de ação longa podem produzir um efeito incapacitante cumulativo e tem maior proba­bilidade de causar sedação diurna e perturbações motoras que os agentes de ação curta.Mesmo em doses terapêuticas, a interrupção abrupta dos benzodiazepínicos induz uma síndrome de abstinência em até 50% das pessoas tratadas por seis meses ou mais. Os sintomas são mais intensos com as preparações de ação curta; com os benzodiazepí­nicos de ação longa os sintomas de abstinência aparecem uma ou duas semanas depois da interrupção e duram mais, mas são menos intensos. Como com outros sedativos, é necessário um programa de desintoxicação lenta para evitar complicações graves como as convulsões da abstinência.Alguns benzodiazepínicos têm sido usados em combinação com outras substâncias psicoativas para acentuar a euforia, por exemplo, ex., 40-80 mg. de diazepam tomados logo antes ou imediatamente após uma dose de manutenção diária de metadona. Os benzodiazepí­nicos são, com freqüência, usados de indevidamente em combinação com o álcool ou na dependência de opióides (veja uso de múltiplas drogas).A superdose fatal é rara com qualquer benzodiazepínico, a menos que ele seja ingerido concomitantemente ao álcool ou outro depressor do sistema nervoso central. e barbitúricosUm grupo de depressores do sistema nervoso central quimica­mente derivados do ácido barbitúrico, por exemplo, o amobarbital, o pentobarbital e o secobarbital. São empregados como antiepilépticos, anestésicos, sedativos, hipnóticos e – menos comumente – como ansiolíticos (veja sedativos/hipnóticos). O uso agudo e crônico induz efeitos similares aos do álcool.Os barbitúricos têm uma pequena margem de segurança entre as dosagens terapêutica e tóxica e com freqüência são letais em superdose. Devido à sua maior margem de segurança, os benzodia­zepínicos têm substituído amplamente os barbitúricos como sedativos/hipnóticos ou ansiolíticos. A tolerância aos barbitúricos se desenvolve rapidamente e o risco de uso prejudicial ou de dependência é alto. Os pacientes que usam estas drogas por períodos prolongados podem tornar-se dependentes, mesmo quando a dose prescrita não é ultra­passada.Os barbitúricos estão associados com a totalidade dos trans­tornos mentais e comportamentais decorrentes do uso de subs­tâncias da categoria F13 da CID-10. A sintomatologia específica inclui o seguinte: intoxicação por barbitúricos, síndrome de abstinência e demência (também denominada transtorno psicótico residual indu­zido por barbitúricos).. O referido estudo está de acordo com outros anteriores, exceto no que se relaciona à prevalência de transtornos de personalidade, encontrados, até então, de forma mais freqüente entre os homens (Hesselbrock et al., 1985; Ross et al., 1988; Wilcox e Yates, 1993). Dados obtidos de pacientes internadas por alcoolismo apontaram para o abuso freqüente de mais de uma substância psicoativa entre as mulheres, principalmente analgésicos e tranqüilizantes (Kubicka et al., 1993).

Aspectos socioculturais também influenciariam de forma particular o padrão de consumo de álcool entre as mulheres. Mulheres acima de 40 anos estariam expostas a um maior aumento do consumo alcoólicoVeja alcoolista., associado a uma falta de estrutura familiar, o que não ocorreria entre os homens (Neve et al., 1996).

Alcoolismo e ciclo menstrual

As relações entre o alcoolismo e o ciclo menstrual podem ser observadas basicamente sob dois aspectos:

• As interações entre as diversas fases do ciclo e uma possível modificação nos padrões de consumo de álcool.

• As repercussões clínicas do uso/abuso ou dependência do álcool sobre o ciclo menstrual.

Impacto das fases do ciclo menstrual sobre o consumo de álcool

Diversos trabalhos têm abordado uma eventual exacerbação do consumo alcoólico em determinadas fases do ciclo menstrual, particularmente na fase lútea tardia, ou pré-menstrual, atribuindo ao álcool uma ação ansiolítica durante esta fase, o que tornaria seu consumo uma "automedicação" durante as fases disfóricas pré-menstruais (Tate e Charette, 1991; McLeod et al., 1994).

A hipótese do "alcoolismo pré-menstrual", entretanto, tem sido contestada por outros estudos (Lex et al.,1989; Tate e Charette, 1991), em que um aumento considerável do consumo de tabacoQualquer preparação das folhas da Nicotiana tabacum, uma planta nativa da América, Seu principal ingrediente psicoativo é a nico­tina.Veja também:nicotina; fumar passivo., e não o de álcool, surgiu como fator ligado ao período pré-menstrual.

Alcoolismo e ciclo menstrual: repercussões sobre seu funcionamento

Se, por um lado, a influência das fases do ciclo menstrual sobre os padrões de consumo alcoólico ainda é um tema controverso, a influência do consumo de álcool sobre o funcionamento hormonal feminino já encontra referências consistentes (Mello et al., 1989; Pettersson et al., 1990; Eriksson et al., 1996).

Estudos animais (Mello et al., 1992) revelaram que o consumo de álcool levaria a uma resposta pituitária deficiente, com uma menor liberação de hormônio luteinizante (LH) após o estímulo de E2 (b-estradiol). Esse fato poderia estar associado a uma maior freqüência de ciclos anovulatórios em alcoolistas crônicas.

De fato, o consumo abusivo ou a dependência alcoólica parecem estar associados a diversas alterações do ciclo reprodutivo, desde a ocorrência de amenorréia, disfunções ovarianas com ciclos anovulatórios, menopausa prematura, além de relatos de maior risco para infertilidade, abortamento espontâneo, intervenções cirúrgicas ginecológicas, além de trazer prejuízos para o desenvolvimento fetal (Roman, 1988; Mello et al.,1989; Becker et al., 1989; Teoh et al., 1992; Carrara et al., 1993).

Um estudo mais recente de Valimaki et al. (1995), utilizando controles hormonais e ultra-sonográficos, não revelou alterações significativas na função ovariana de mulheres alcoolistas. Confirmou-se, entretanto, níveis significativamente maiores de testosterona (65%) durante a fase lútea dessas mulheres, quando comparadas com controles, refletindo um desequilíbrio hormonal.

Algumas particularidades dos efeitos desagradáveis do álcool em mulheres estariam associadas a uma maior elevação nestas dos níveis séricos de acetaldeídoO principal metabólito do etanol. O acetaldeído é formado pela oxidação do etanol, reação que é catalisada principalmente pela enzima álcool-desidrogenase. Ele é transformado (oxidado) em acetato pela enzima aldeído-desidrogenase. O acetaldeído é uma substância tóxica, envolvida na reação de rubor pelo álcool e em certas seqüelas físicas do consumo de álcool.Veja também:droga sensibilizadora ao álcool; dissulfiram., metabólito primário do etanolVeja álcool., durante as fases de maior liberação estrogênica (Eriksson et al., 1996). Assim, elevados níveis de estrógenos poderiam estar associados a um maior desconforto com o consumo alcoólico.

Consumo crônico de álcool: impacto sobre os aspectos endócrinos

Sabe-se que o consumo abusivo de álcool estaria associado, freqüentemente, à ocorrência de hiperprolactinemia (níveis séricos duas a quatro vezes maiores que os normais) (Valimaki et al., 1990; Teoh et al., 1992). As concentrações séricas de estrona (E1) e estradiol (E2), durante a fase folicular dos ciclo de mulheres alcoolistas duas a, estariam reduzidas, enquanto haveria um aumento de duas a três vezes dos níveis de androstenediona.

Um estudo antropométrico, hormonal e hepático de 18 mulheres com história de abuso crônico de álcool revelou prejuízo do funcionamento hepático, por meio do aumento discreto das transaminases, sem que houvesse outros sinais clínicos ou laboratoriais de prejuízo hepático (Pettersson et al.,1990).

As mesmas pacientes apresentavam, porém, aumento da "razão cintura-quadril" (em língua inglesa, waist to hip ratio). Essa medida simples tem demonstrado ser um fator preditivo positivo de doenças Doença (do latim dolentia, padecimento) é uma condição anormal de um organismo que interfere nas funções corporais e está associada a sintomas específicos. Pode ser causada por fatores externos, como outros organismos (infecção), ou por desfunções ou malfunções internas, como as doenças autoimunes. A patologia é a ciência que estuda as doenças e procura entendê-las.Resulta da consciência da perda da homeostasia de um organismo vivo, total ou parcial, estado este que pode cursar devido a infecção, inflamação, isquémias, modificações genéticas, sequelas de trauma, hemorragias, neoplasias ou disfunções orgânicas. Distingue-se da enfermidade, que é a alteração danosa do organismo.O dano patológico pode ser estrutural ou funcional. O médico faz a História clínica e examina o paciente a procura de sinal (médico) e sintomas que definem a síndrome da doença, solicita os exame complementar conforme suas hipótese diagnóstica, visando chegar a um diagnóstico.O passo seguinte é indicar um tratamento. cardiovasculares, acidentes vasculares cerebrais e diabetes mellitusDiabetes mellitusé uma doença do metabolismo caracterizada por um aumento anormal da glicose ou açúcar no sangue.A glicose é a principal fonte de energia do organismo, mas quando em excesso, pode trazer várias complicações à saúde.Quando não tratada adequadamente, causa doenças tais como Infarto agudo do miocárdio, derrame cerebral, insuficiência renal, retinopatia e lesões de difícil cicatrização, dentre outras complicações.Embora ainda não haja uma cura definitiva para o Diabetes, há vários tratamentos disponíveis que, quando seguidos de forma regular, proporcionam saúde e qualidade de vida para o paciente portador.Atualmente, a Organização Mundial da Saúde estima que cerca de 240 milhões de pessoas sejam diabéticas em todo o mundo, o que significa que 6% da população tem diabetes.Segundo uma projeção internacional, a população de doentes diabéticos a nível mundial vai aumentar até 2025 em mais de 50%, para 380 milhões de pessoas a sofrerem desta doença crônica.  em estudos populacionais (Larsson et al.,1984; Ohlsson et al.,1985). Independentemente da presença de obesidadeObesidade, nediez ou pimelose (tecnicamente, da língua grega pimelē = gordura e ose processo mórbido) é uma doença na qual a reserva natural de gordura aumenta até o ponto em que passa a estar associada a certos problemas de saúde ou ao aumento da taxa de mortalidade.Apesar de se tratar de uma condição clínica individual, é vista, cada vez mais, como um sério e crescente problema de saúde pública: o excesso de peso predispõe o organismo a uma série de doenças, em particular doenças cardiovasculares, diabetes mellitus tipo 2, apnéia do sono e osteoartrite., a razão cintura-quadril reflete a distribuição de gordura abdominal e está relacionada à presença de massa gordurosa intra-abdominal. Diversas anormalidades endócrinas _ níveis séricos reduzidos de estrógenos, progesterona e de globulinas ligantes dos hormônios sexuais, além de níveis aumentados de testosterona livre _ estariam, então, associadas às observações clínicas apresentadas, justificando a distribuição de gordura abdominal nessas pacientes, indicativa de hiperandrogenismo.

As mesmas pacientes apresentavam, ainda, ciclos irregulares ou amenorréia, enfatizando as repercussões do alcoolismo sobre a regulação do ciclo menstrual.

Outra conseqüência clínica do consumo crônico de álcool é a hipersecreção de corticosteróides adrenais, resultando, em casos graves, no surgimento de quadros de "pseudo-Cushing", com prevalência de 6% a 40% entre os alcoolistas em geral (Smals et al., 1976; Groote-Veldman e Meinders, 1996). Os tecidos adiposos intra-abdominais seriam particularmente sensíveis a esta hipersecreção, dado o grande número de receptores glicocorticóides (Rebufflé-Scrive et al., 1985).

De um modo geral, a influência do consumo de álcool por homens ou mulheres sobre o eixo hipotálamo _ hipófise _ adrenal poderia ser dividida em: 1) Ação direta sobre as adrenais, pelo efeito estimulanteCom referência ao sistema nervoso central, qualquer agente que ative, acentue ou aumente a atividade neural; também chamado de psicoestimulante. Compreende as anfetaminas, a cocaína, a cafeína e outras xantinas, a nicotina, e os supressores do apetite sintéticos tais como a fenmetrazina e o metilfenidato. Outras drogas têm ações estimulantes, que, entretanto, não são seus efeitos primários mas que podem se manifestar em altas doses ou após o uso crônico; estas incluem os antidepressivos, os anticolinérgicos, e certos opióides.Os estimulantes podem dar origem a sintomas sugestivos de into­xicação, incluindo taquicardia, dilatação pupilar, aumento da pressão sanguínea, hiperreflexia, sudorese, calafrios, náusea e vômitos, e um comportamento anormal como beligerância, grandiosidade, hipervi­gilância, agitação e perturbação do juízo crítico. O uso crônico em geral leva a alterações de personalidade e do comportamento tais como impulsividade, agressividade, irritabilidade e desconfiança. Pode ocorrer uma psicose delirante plena. A interrupção da ingestão após períodos de consumo prolongado ou elevado pode produzir uma síndrome de abstinência, com humor deprimido, fadiga, alterações do sono e aumento de sonhos.Na CID-10, os transtornos mentais e comportamentais decor­rentes do uso de estimulantes são subdivididos em: devidos ao uso de cocaína (F14) e devidos ao uso de outros estimulantes, inclusive a cafeína (F15), entre os quais destacam-se a psicose anfetamínica e a psicose devida à cocaína.Veja também:transtorno psicótico induzido por álcool ou droga. do etanol ou de seu metabólito, acetaldeído. 2) Ação sobre a pituitária , levando a um aumento dos níveis plasmáticos de ACTH. 3) Alterações no metabolismo

• Artrite psoriática
• Diabetes
• Diabetes gestacional
• Diabetes insipidus



• Diabetes mellitus tipo 1
• Diabetes mellitus tipo 2
• Diabetes mellitus
• Artrose
• Cirrose hepática
• Enurese
• Hipertiroidismo
• Leucemia
• Leucemia mielóide aguda
• Mal de Alzheimer
• Acantose nigricans
• Anemia
• Cancer
• Doença de Creutzfeldt-Jakob
• Esôfago de Barrett
• Incontinência urinária
• Osteoartrite
• Acrocianose

do cortisol e/ou na produção das proteínas ligantes de cortisol, acarretando maiores níveis séricos de cortisol livre, particularmente em alcoolistas com função hepática bastante comprometida. 4) Diminuição das proteínas ligantes de cortisol. 5) Influências genéticasDoenças congênitas (português brasileiro) ou doenças congénitas (português europeu) são aquelas adquiridas antes do nascimento ou até mesmo depois do mesmo, no primeiro mês de vida, seja qual for a sua causa. Dentre essas doenças, aquelas caracterizadas por deformações estruturais são denominadas usualmente por anomalias ou malformações congênitas.Malformação congênita é uma condição presente ao nascimento onde a hereditariedade não pode ser imediatamente excluída e não está necessariamente causando a anomalia que se apresenta . Pode ser definida portanto como qualquer defeito na constituição de algum órgão ou conjunto de órgãos que determine uma anomalia morfológica estrutural presente no nascimento por causa genética , ambiental ou mista.Essa definição abrange todos os desvios em relação à forma, tamanho, posição, número e coloração de uma ou mais partes do corpo capazes de ser averiguadas macroscopicamente ao nascimento e/ou por ser discreta que não tenha sido verificada na ocasião em que a criança nasceu e só se manifeste clinicamente mais tarde.Nesse sentido não se distingue de"erros inatos do metabolismo","enfermidades genéticas"ou"doenças congênitas"no sentido amplo de desvios do estado de saúde devido total ou parcialmente à constituição genética do indivíduo, embora a condição de deficiência (handicap), mesmo associado às malformações graves (com perda de função da área afetada), não correspondem exactamente à noção de ausência de saúde.Essas doenças, caso não sejam visíveis, podem ser descobertas através do"teste do pézinho", testes de screening (triagem) neonatal nos quais é recolhida uma gota de sangue do calcanhar do bebê (normalmente entre o quarto e o sétimo dia de vida). São exemplos de doenças congénitas os erros inatos do metabolismo tipo : fenilcetonúria, tirosinemia e homocistinúria.

• Acalvaria
• Acondroplasia
• Acromatopsia
• Anemia falciforme
• Doença de Von Gierke
• Fenilcetonúria
• Fibrose cística
• Glaucoma
• Hemofilia
• Hiperparatiroidismo
• Hipertensão arterial
• Mal de Parkinson
• Psoríase
• Sindrome de Alport
• Talassemia

em sua expressão, associadas à presença de histórico familiar para alcoolismo (Groote-Veldman e Meinders, 1996).

Alcoolismo e câncer

Smith-Warner et al. (1998), analisando seis estudos de coorte conduzidos em quatro países distintos, investigaram a associação entre o risco do câncer de mama do tipo invasivo e o consumo de álcool. Mais de 300 mil mulheres avaliadas por até 11 anos foram incluídas no estudo, com cerca de 4.300 diagnosticadas com câncer mamário. A quantidade, bem como o tipo de bebida alcoólicaLíquido que contém álcool (etanol) e é destinado a ser bebido. Quase todas as bebidas alcoólicas são preparadas por fermentação, que pode ser seguida – no caso dos destilados – por destilação. A cerveja é produzida através da fermentação de cereais (cevada maltada, arroz, milho, etc.) freqüentemente com a adição de lúpulo. Os vinhos são produzidos através da fermentação de frutas, particular­mente de uvas. O Xerez, o vinho do Porto e outros vinhos fortificados são vinhos aos quais se adicionam certos destilados, habitualmente para obter-se um conteúdo de etanol de cerca de 20%. Outros produtos de fermentação tradicionais são o hidromel (a partir de mel), cidra (de maçã ou outras frutas), saquê (de arroz), pulque (do cacto agave) e chicha (de milho).Os destilados variam quanto à matéria prima (cereal ou fruta) da qual são derivados: por exemplo, a vodca é feita a partir de cereais ou de batatas; o uísque, de centeio ou milho; o rum, de cana de açúcar; e o conhaque, de uvas ou outras frutas.O álcool também pode ser sintetizado quimicamente (do petróleo, por exemplo), mas raramente tem-se usado isso para produzir bebidas alcoólicas.Inúmeros congêneres – constituintes das bebidas alcoólicas que não o etanol e a água – já estão identificados, mas o etanol é o prin­cipal ingrediente psicoativo em todas as bebidas alcoólicas comuns.As bebidas alcoólicas têm sido usadas desde a pré-história na maioria das sociedades tradicionais, exceto na Australásia, na América do Norte (logo ao norte da atual fronteira entre os EUA e o México) e na Oceania. Muitas bebidas fermentadas tradicionais tinham um conteúdo de álcool relativamente baixo e só podiam ser armazenadas por poucos dias.A maioria dos governos procura criar alvarás ou impostos espe­ciais ou mesmo controlar completamente a produção e a venda de álcool, embora possa permitir a produção caseira de diversos tipos de bebidas alcoólicas. Em vários países, certas bebidas alcoólicas (prin­cipalmente destiladas) são produzidas ilicitamente, e podem se conta­minar com substâncias tóxicas (chumbo, por exemplo) no processo de produção. consumida pela grande maioria das pacientes, não interferiu no aumento do risco relativo para câncer de mama. Entre aquelas alcoolistas que bebiam em maior quantidade e freqüência, entretanto, o aumento do consumo esteve linearmente relacionado com o aumento do risco para câncer, assim como a redução do consumo alcoólico interferiu positivamente na diminuição do mesmo risco.

Alcoolismo e osteoporose

Outro aspecto importante do consumo crônico de álcool pelas mulheres é a sua relação com a osteoporose. Considera-se que a osteoporose resulta do desequilíbrio de um complexo sistema, mantido por vários fatores nutricionais

• *Anorexia nervosa
• *Beribéri
• *Bócio endêmico
• *Bulimia
• *Escorbuto
• *Gota
• *Hipercolesterolemia
• *Hipotiroidismo
• *Osteoporose
• *Raquitismo

, hormonais e metabólicos (Halbreich e Palter, 1996). Pacientes alcoolistas apresentam freqüentemente hipocalcemia, hipomagnesemia e hipoparatireodismo, acarretando disfunções que levam à osteoporose (Laitinen et al., 1991).

O uso concomitante de tabaco e álcool, a existência prévia ou concomitante de outros distúrbios psiquiátricos (como a anorexiaAnorexia é a sensação diminuída de apetite.Na maioria dos casos, os estudos científicos focam seus estudos na anorexia nervosa.Nem sempre, contudo, a anorexia pode ser explicada por transtornos de ordem alimentar.A Anorexia também pode ter causas que não remetem, necessariamente a um distúrbio. nervosa e a esquizofrenia), certas características do padrão reprodutivo e de determinados "estilos de vida" das alcoolistas, para alguns autores, seriam mais importantes na relação álcool/osteoporose, questionando o papel do consumo alcoólico per se (Laitinen et al.,1993; Clark e Sowers, 1996).

De fato, alguns trabalhos revelaram que o hipogonadismo e a amenorréia induzidos pelo uso de alguns medicamentos (por ex., neurolépticos) teriam sua participação na gênese da osteoporose em mulheres alcoolistas. Isto porque a ação desses medicamentos, levando a um bloqueio da ação dopaminérgica central, resultando em hiperprolactinemia, e incrementando o desbalanço ósseo (Halbreich e Palter, 1996).

Além disso, patologias psiquiátricas citadas (transtornos alimentares, esquizofrenia) estariam associadas à presença de polidipsiaPolidipsia é um termo médico que indica condição sintomatológica que leva o paciente a apresentar sensação de sede em demasia.Sintoma comum entre diabéticos, geralmente acompanhado de poliúria (aumento da diurese - urina mais) e polifagia (comer mais).Neste caso, a polidipsia decorre da perda de água pela urina acompanhando a eliminação urinária de glicose (glicosúria), em excesso no plasma (aí acumulada por défice do seu metabolismo). É a"diabetes mellitus", ou"diabetes sacarina"(com a urina doce).A polidipsia pode surgir também noutras síndromas diabéticas ("diabetes"vem do grego e significa"sifão"= a água entra e sai...), chamadas insípidas, porque a urina não contém glicose e, portanto, não é doce.Exemplos são a"diabetes hipofisária"(insuficiência de produção de hormona antidiurética) e a"diabetes renal"(incapacidade renal de reabsorção de água).E também a chamada"polidipsia primária", ou"potomania", de causa psicogénica, que leva à ingestão compulsiva de grande quantidade de água, depois eliminada pelo rim, mesmo sem razão real para ter sede., desbalanço de fluidos e eletrólitos (particularmente de cálcio), maior consumo de tabaco, deficiências vitamínicas, menor exposição ao sol e menor freqüência de atividades físicas, colaborando para o agravamento do quadro (Halbreich e Palter, 1996).

Alcoolismo, menopausa e terapêutica de reposição hormonal (TRH): possíveis interações

Sabe-se que os estrógenos desempenham um papel fundamental na manutenção do equilíbrio ósseo. A presença de receptores específicos em osteoblastos, induzindo o aumento da produção de proteínas de colágeno tipo I, além da inibição da reabsorção óssea pelos osteoclastos, seriam alguns dos mecanismos envolvidos (Steele et al., 1995).

A redução dos níveis de estrógenos por ocasião da menopausa e a introdução de terapêuticas de reposição hormonal impõem cuidados especiais entre as alcoolistas, uma vez que o consumo alcoólico influencia diretamente o delicado equilíbrio hormonal dessas pacientes.

Ginsburg et al. (1996) estudaram 12 mulheres em pós-menopausa, recebendo 1mg/dia de estradiol, via oral, além de 12 mulheres também em pós-menopausa, sem reposição estrogênica. Estas pacientes foram submetidas a um estudo randomizado, duplo-cego, do tipo cruzado, com ingestão de álcool (0,7 gramas/kg) ou placebo (isocalórico).

A ingestão de etanol provocou um aumento de até três vezes nos níveis de estradiol circulantes, atingindo valores entre 297 e 973 pmol/l (valores normais de 81 a 265 pg/ml) em 50 minutos, durante a fase ascendente de pico dos níveis séricos de etanol, permanecendo acima dos níveis basais por até 5 horas. Assim, os níveis séricos de estradiol chegaram a 300% acima do esperado para a terapêutica de reposição hormonal, sob a influência do uso concomitante de etanol.

Os níveis séricos de etanol, entretanto, não foram abalados pela utilização ou não de estrógenos.

Felson et al. (1995) já haviam demonstrado que o consumo regular de, pelo menos, 206,99 ml de álcool por semana seria capaz de gerar maior densidade óssea (aumento médio de 7,7%) em mulheres idosas, aventando a possibilidade de sua ação sobre os níveis circulantes de estradiol endógeno.

Um estudo com 244 mulheres em pós-menopausa revelou que o consumo moderado de bebidas alcoólicas altera os níveis de estrógenos, de testosterona, além da resposta hipofisária aos níveis estrogênicos. O mesmo estudo destacou a presença de cirrose alcoólica(K70.3)Uma forma grave de hepatopatia alcoólica caracterizada por necrose e deformação permanente da arquitetura do fígado devido à formação de tecido fibroso e de nódulos regenerativos. Esta é uma definição estritamente histológica; o diagnóstico, porém, com freqü­ência, é clínico.A cirrose alcoólica acontece principalmente na faixa etária de 40 a 60 anos, depois de no mínimo 10 anos de uso arriscado de álcool. Os indivíduos apresentam sintomas e sinais de descompensação hepática tais como ascite, edema de tornozelos, icterícia, hema­tomas, hemorragia gastrintestinal procedentes de varizes esofágicas e confusão ou estupor devido à encefalopatia hepática. Por ocasião do diagnóstico, em torno de 30% dos pacientes estão “compensados” e relatam queixas inespecíficas tais como dor abdominal, perturbações intestinais, perda de peso e de massa muscular e fraqueza. O câncer de fígado é uma complicação tardia da cirrose em aproximadamente 15% dos casos.A cirrose alcoólica é algumas vezes designada de “cirrose portal” ou “cirrose de Laennec”, embora nenhum destes termos implique necessariamente uma causa alcoólica.Em certos países não tropicais nos quais o consumo de álcool é substancial, o uso do álcool é a principal causa da cirrose. Devido à deficiência de registros de consumo de álcool, a soma global de mortalidade por cirrose – mais que “cirrose com menção de alco­olismo” – é freqüentemente usada como indicador de problemas ligados ao álcool.Veja também:fórmula de Jellinek. como condição clínica grave nas pacientes com as alterações hormonais descritas (Gavaler, 1995).

Dada a complexidade das interações álcool/estrógenos, não há um consenso sobre a indicação da terapêutica de reposição estrogênica para mulheres alcoolistas, dependendo esta, inclusive, de uma cuidadosa avaliação clínica da paciente, particularmente de um possível comprometimento de sua função hepática. Há de se considerar, portanto, todos os riscos/benefícios que esta interação pode gerar para cada paciente.

Conclusões

As particularidades do alcoolismo entre as mulheres não se restringem aos aspectos meramente psiquiátricos ou socioculturais.

Como pudemos observar, é fundamental o conhecimento das repercussões clínicas _ particularmente seus aspectos ginecológicos e endocrinológicos _ do consumo de álcool pelas mulheres.

Esse conhecimento pode fornecer subsídios para a compreensão de várias das disfunções clínicas apresentadas pelas pacientes alcoolistas, muitas vezes não identificadas com o tal pelos profissionais que assistem essas pacientes, além de facilitar a argumentação para sua aderência ao tratamento.

 

Autores

Cláudio Novaes¹, Nilson Roberto de Melo²,
Marcello Delano Bronstein³, Monica Levit Zilberman⁴

* Trabalho apresentado para conclusão do curso de pós-graduação: "Sociopatologia do Alcoolismo", ministrado pelo Prof. Dr. Arthur Guerra de Andrade.

1 Pós-graduando do Departamento de PsiquiatriaPsiquiatria é uma especialidade da Medicina que lida com a prevenção, atendimento, diagnóstico, tratamento e reabilitação das doenças mentais em humanos, sejam elas de cunho orgânico ou funcional, tais como depressão, doença bipolar, esquizofrenia e transtornos de ansiedade.A meta principal é o alívio do sofrimento psíquico e o bem-estar psíquico. Para isso, é necessária uma avaliação completa do doente, com perspectivas biológica, psicológica, sociológica e outras áreas afins.Uma doença ou problema psíquico pode ser tratado através de medicamentos ou várias formas de psicoterapia.A avaliação psiquiátrica envolve o exame do estado mental e a história clínica. Testes psicológicos, neurológicos e exames de imagem podem ser utilizados na avaliação, assim como exames físicos. Os procedimentos diagnósticos variam mas os critérios oficiais estão descritos em manuais como a CID-10 da Organização Mundial de Saúde e o DSM-IV da American Psychiatric Association. da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Coordenador do Projeto "Pró-Mulher" de Auxílio e Pesquisa nos transtornos psíquicos relacionados ao ciclo reprodutivo _ Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da FMUSP.

2 Assistente-doutor da Clínica Ginecológica do Hospital das Clínicas da FMUSP.

3 Assistente-doutor, Serviço de Neuroendocrinologia, Divisão de Neurocirurgia Funcional do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da FMUSP.

4 Doutora em Medicina. Responsável pelo Setor de Assistência do GREA _ Grupo Interdisciplinar de Estudos de Álcool e Drogas, IPq, HC, FMUSP.

Endereço para correspondência: Cláudio N. Soares _ Projeto "Pró-Mulher"
Instituto de Psiquiatria do HC _ FMUSP.
Av. Dr. Ovídio Pires de Campos, s/n Cep 01060-970 _ São Paulo, SP
Email: mailto:novaesc@ibm.net

 

 

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