(The Agency for Health Care Policy and Research Smoking Cessation Clinical Practice Guideline)

O objetivo desse artigo é resumir o documento Smoking Cessation Clinical Practice Guideline, criado por um comitê de consultores convocado pela Agência Americana para Pesquisa e Política em Saúde (US-AHCPR), que estabelece as condutas para se abordar, na prática clínica, o paciente tabagista e implementar o plano de abandono desse vício. Este artigo, assim como o documento completo, é direcionado a três públicos diferentes: 1) médicos de atenção primária, 2) especialistas em abandono de tabagismo e 3) administradores, consumidores e fornecedores de serviços de saúde.

O documento foi baseado numa revisão da literatura especializada sobre o assunto no período de 1975 a 1994 e suas conclusões em resumo são:

1) médicos da atenção primária:

1. devem identificar os pacientes tabagistas;
2. implementar o plano de abandono do vício;
3. oferecer reposição de nicotina quando indicado e
4. agendar contatos para acompanhamento.

2) especialistas em abandono do tabagismo:

1. criar sessões individuais ou em grupos para aconselhamento;
2. oferecer reposição de nicotina e
3. aconselhar sobre manejo da abstinência e apoio social.

3) administradores, consumidores e fornecedores de serviços de saúde

1. exigir ou garantir a existência de programas contínuos de identificação e tratamento de tabagistas;
2. exigir ou garantir o treinamento das equipes de saúde para a implementação desses programas;
3. exigir ou garantir a criação de equipes dedicadas a essa tarefa e
4. exigir ou garantir o reembolso dos profissionais e atividades ligadas ao abandono do tabagismo.

O tabagismo mereceu a atenção da US-AHCPR quanto à necessidade de se criar um documento com orientações para sua identificação e combate devido à confluência de três fatores principais:

1. é o hábito que individualmente constitui a principal ameaça à saúde;
2. os médicos não tem dedicado a atenção necessária, além de se mostrarem propensos a ignorarem o problema
3. intervenções efetivas são disponíveis, além de possuírem caráter preventivo.

O aspecto mais importantes no tratamento do tabagismo é o impacto que ele têm na prevenção das doenças dele decorrentes, especialmente as doenças ateroscleróticas e as neoplásicas.

As recomendações a seguir são divididas quanto ao público alvo a que estão dirigidas.

Médicos da atenção primária.

Os médicos se encontram em posição estratégica para abordar pacientes tabagistas, já que 70% deles são atendidos pelo menos uma vez por ano. Além disso, os fumantes reconhecem o aconselhamento médico como um fator de motivação na tentativa de abandono do vício. No entanto, somente 50% dos fumantes relatam ter sido questionados quanto ao vício ou solicitados a abandoná-lo.

Uma questão fundamental a ser colocada é a seguinte: "Por que os médicos não abordam rotineiramente e de forma coerente o vício em nicotina de seus pacientes?". Dentre as razões citadas para tanto temos:

1. falta de tempo;
2. falta de preparo;
3. desânimo frente as baixas taxas de sucesso e
4. crença de que isso não é obrigação do médico.

Além de mudanças estruturais, diversas recomendações foram lançadas, objetivando uma mudança na mentalidade e na prática dos profissionais da atenção primária, de forma que todo paciente tabagista tenha seu vício identificado e inicie o tratamento para abandono. As mudanças estruturais seriam: 1) institucionalização da abordagem do tabagismo, 2) reembolso dos médicos e pacientes pelas orientações e farmacoterapia (até mesmo pelo sucesso), respectivamente, 3) motivação mesmo daqueles que ainda não estão dispostos a parar e 4) obrigatoriedade da intervenção no tabagismo por parte do sistema da saúde.

As recomendações estão resumidas no quadro a seguir:

Tabela 1.

* Utilizar a regra dos quatro R: relevância, risco, recompensa e repetição.

Tabela 2.

Parte importante do tratamento é ensinar ao paciente como lidar com as situações que levam à recaída e como evitá-las. O quadro a seguir trata desse assunto.

Tabela 3.

Tabela 4.

Por fim teríamos a terapia de reposição da nicotina através de gomas de mascar ou adesivo. A reposição com adesivos é preferível, devido à maior aderência e facilidade de uso. Quanto à indicação do uso da reposição com nicotina, três perguntas devem ser respondidas:

1. Quem deve receber a reposição de nicotina?
2. A reposição deve ser individualizada?
3. Qual a forma de administração preferível: chicletes ou goma de mascar.

As doses estabelecidas foram pesquisadas em pacientes que fumavam mais de 10-15 cigarros por dia. Caso seja usada em pacientes que fumam menos que isso, as doses recomendadas devem ser reduzidas. As pesquisa também não apoiam a individualização da terapia de reposição por adesivos a não ser nos casos dos fumantes leves. No caso das gomas de mascar, a dose pode ser dobrada para 4mg no casos de fumantes pesados. A preferência pelo uso dos adesivos em detrimento das gomas de mascar deve-se a: 1) maior aderência ao tratamento e 2) não requer treinamento para que o uso seja efetivo. A goma de mascar deve ser usada quando for preferida pelo paciente, na vigência de contra-indicações específicas para o uso do adesivo ou falha com o adesivo.

O uso de adesivos de nicotina deve ser evitado em grávidas e em mulheres amamentando. Pacientes com IAM recente (até 4 semanas) , arritmias e angina pectoris severa devem tentar parar sem o uso da nicotina. A ocorrência de reações no local do adesivo chega a 50%. Pode ser evitada com mudança da posição e uso de creme de hidrocortisona 5% ou triancinolona 0,5%. Em menos de 5% dos pacientes é necessário interromper o uso. A duração de oito semanas ou menos parece ser tão eficaz quanto períodos mais longos. Os regimes abaixo são sugeridos:

Tabela 5.

O adesivo deve ser colocado logo pela manhã em área sem cabelo entre o pescoço e a cintura. O paciente deve estar em abstinência do cigarro. Não há nenhuma restrição pelo uso do adesivo.

Para a reposição com a goma de mascar, valem as mesmas precauções indicadas no caso do adesivo. Os efeitos colaterais específicos incluem: dispepsia, dor na mandíbula, soluços e irritação da mucosa oral. Pacientes usando gomas de 2mg não devem ultrapassar 30 unidades por dia e aqueles usando as de 4mg, 20 unidades. Os pacientes devem estar abstinentes do cigarro. A técnica correta de mascar é; mastigação vagarosa até que apareça um gosto de pimenta, a partir daí colocar a goma entre a gengiva e a parede da boca, a fim de aumentar a absorção da nicotina pela mucosa oral; esse processo deve ser repetido por cerca de trinta minutos. Devem ser evitados alimentos e bebidas 15minutos antes do uso da goma de mascar e durante seu uso. Um erro freqüente dos pacientes é usar menos do que deviam. Para evitar isso, devem ser receitadas gomas a cada 1 ou 2 horas por um período de um a três meses.

Especialistas em abandono do tabagismo e programas institucionais.

Os especialistas em abandono do tabagismo são um recurso vital no esforço pelo combate ao tabagismo. Eles podem atuar nas seguintes etapas dos programas de combate ao tabagismo:

1. referência treinamento e consultoria para os não especialistas que fornecem serviços de abandono do tabagismo dentro da prática clínica diária;
2. desenvolvimento e avaliação de mudanças em procedimentos clínicos que aumentam as taxas de diagnóstico e tratamento de tabagistas
3. condução de pesquisas de para determinar a efetividade das atividades de promoção do abandono do fumo e
4. desenvolver tratamentos inovadores que apresentem melhor relação custo-benefício.

Tabela 6.

Tabela 7.

Administradores, consumidores e fornecedores de serviços de saúde.

Embora orientações para a prática clínica têm sido direcionadas para o médico da atenção primária, a promoção do abandono do vício em tabaco demanda uma abordagem mais geral, pois o clínico deverá sem aparado por políticas que incentivem a sua atuação no sentido de identificar e tratar pacientes tabagistas. Ou seja, a responsabilidade pelo combate ao tabagismo deve ser distribuída. Se por um lado o médico tem o dever profissional de identificar e tratar seus pacientes tabagistas, por outro, os administradores, consumidores e fornecedores de serviços de saúde têm a responsabilidade de criar políticas, fornecer recursos e tomar a frente das decisões que intensifiquem os esforços para se reduzir a população de tabagistas.

Autor / Tradução

( The Agency for Health Care Policy and Research Smoking Cessation Clinical Practice Guideline)

Paulo Renato Valle Corrêa

Technorati Tags: Drogas