Drogas ilícitas e esquizofrenia em adolescentes.

RESUMO

Este trabalho trata da investigação dos registros médicos de todos os adolescentes hospitalizados no departamento de psiquiatria infantil e de adolescentes com o diagnóstico de esquizofrenia ou psicose esquizoafetiva (DSM-IV) associado ao uso e abuso de drogas ilícitas.

Entre os anos de 1976 e 1997 foi verificado que 18 de 165 pacientes ingeriram drogas ilícitas antes de serem hospitalizados devido a sintomas psicóticos. O número de pessoas com história de uso de drogas aumentou depois de 1988, embora esse crescimento tenha sido mais forte depois de 1996. Uma explicação para isso é o aparecimento da nova droga ecstasy na Alemanha a partir dos anos 90. O desencadeamento de sintomas psicóticos foi principalmente associado ao uso de LSD e de anfetaminas (inclusive ecstasy).

Unitermos: Esquizofrenia; Drogas ilícitas; Ecstasy; Adolescentes.

Introducão

Pacientes esquizofrênicos apresentam um risco elevado para o uso e o abuso de substâncias psicotrópicas (Regier et al., 1990). Existem três hipóteses sobre a relação entre o uso de drogas e o aparecimento de sintomas psicóticos. Considerando o fato de que várias drogas têm a capacidade de desencadear sintomas psicóticos como alucinações ou delírios, parece plau
sível que essas drogas possam iniciar ou até causar um episódio esquizofrênico.

Uma outra explicação possível seria o uso de drogas com a intenção de se automedicar ou de combater os efeitos colaterais dos neurolépticos. Nesse caso poderia se observar que o uso de drogas tenha começado depois dos sintomas psicóticos. Eventualmente uma terceira explicação seria a de que o paciente tenha iniciado o uso de drogas num contexto de degradação social que pode acompanhar o processo psicótico (Hambrecht & Häfner, 1996; Voruganti & Heslegrave, 1997).

Para avaliar qual dessas hipóteses sobre a relação entre o uso de drogas e a esquizofrenia é a mais provável, há que se estabelecer a seqüência cronológica entre o primeiro sintoma e o primeiro uso da droga.

Numa população de pacientes psicóticos adultos, Hambrecht e Häfner (1996) observaram que os sintomas de pacientes com história de abuso de drogas começaram em uma idade mais precoce que em pacientes sem abuso de drogas. Em seu grupo, um terço dos pacientes começou a usar drogas antes de apresentar os primeiros sinais psicóticos, um terço mostrou uma relação cronológica muito próxima entre o primeiro uso da droga e o começo da doença, enquanto um terço iniciou o uso de drogas depois dos primeiros sinais da doença.

A postura dos pacientes em relação às drogas pode mudar durante o percurso da vida. É possível que pacientes adultos tenham tido uma experiência com ingestão de drogas no passado sem que esse fato seja atualmente relevante. Uma grande parte dos pacientes com experiência com drogas pode ter sido abstinente durante um longo tempo antes dos sintomas psicóticos. Nesse aspecto o grupo de adolescentes parece mais homogêneo.

A avaliação clínica de adolescentes que apresentam sintomas psicóticos e história de uso de drogas pode ser mais precisa que essa avaliação com adultos em dois aspectos importantes: por um lado pela possibilidade de os adolescentes se lembrarem mais precisamente do início do uso de drogas e, por outro, pelo acesso às informações adicionais tiradas das entrevistas de rotina com os pais.

No nosso estudo foram investigados pacientes adolescentes com diagnóstico de esquizofrenia ou psicose esquizoafetiva associada ao uso de drogas. Para esse fim foram revistos os registros médicos de todos os pacientes psicóticos hospitalizados na Clínica de Psiquiatria Infantil e de Adolescentes do Instituto Central de Saúde Mental em Mannheim entre 1976 e 1997. Mannheim é uma cidade industrial com aproximadamente 300 mil habitantes no sul da Alemanha. A clínica é responsável pelos atendimentos de Psiquiatria Infantil e de Adolescentes de uma região que abrange cerca de 1 milhão de habitantes.

Método

A amostra deste estudo é constituída de todos os pacientes hospitalizados na Clínica de Psiquiatria Infantil e de Adolescentes do Instituto Central de Saúde Mental em Mannheim, Alemanha, para o tratamento de transtornos psicóticos. Foram incluídos todos os pacientes tratados entre 1976 e 1997.

Como durante esse período foram usados diferentes sistemas de classificação diagnóstica (CID-9 e CID-10), reclassificamos os diagnósticos conforme os critérios do DSM-IV. Uma vez que os adolescentes com o diagnóstico de psicose esquizoafetiva apresentam uma evolução semelhante a dos pacientes esquizofrênicos (Lay et al., 1997), foram também incluídos
todos os pacientes que preencheram os critérios do DSM-IV para esquizofrenia e episódio esquizoafetivo (295.x).

Os critérios de exclusão deste estudo foram idade na data da primeira hospitalização menor ou igual a 18 anos, diagnóstico de uma psicose afetiva (296.x) ou de um transtorno psicótico induzido por substâncias (292.x). O critério de exclusão para transtorno psicótico induzido por substâncias do DSM-IV mais importante no grupo foi a persistência de sintomas psicóticos por um período considerável (mais que um mês) depois da intoxicação aguda (Poole & Brabbins, 1997). Esse critério é o mesmo para a diferenciação entre episódio psicótico breve (298.8) e episódio esquizofrênico ou esquizoafetivo (295.x). Com isso, nós evitamos um erro sistemático no sentido de se ter um número maior de pacientes com diagnóstico uso de drogas em esquizofrenia devido à capacidade da própria droga de induzir alucinações ou delírios.

No hospital, é utilizado um sistema de documentação padronizado para o registro de dados de todos os pacientes hospitalizados. Esses dados incluem também informações sobre o uso anterior de drogas. Isso é rotineiramente perguntado para todos os pacientes que apresentam sintomas psicóticos durante a entrevista com o paciente e seus pais. No caso de uma história recente de drogas, a urina do paciente é testada para a detecção da presença de metabólitos dessas drogas. Para este trabalho, as informações sobre o uso de drogas foram levantadas retrospectivamente, pesquisando-se os registros médicos de todos os pacientes que inicialmente apresentaram sintomas psicóticos. Dados sobre os tipos de drogas, a duração do uso e a quantidade de ingestão foram coletados da forma mais precisa possível.

Resultados

O número total de pacientes com esquizofrenia, psicose esquizoafetiva ou um transtorno psicótico induzido pela ingestão de substâncias (segundo os critérios do CID-9 ou CID-10) abrangeu 179 pacientes. Desse total, 5 receberam o diagnóstico de transtorno psicótico induzido pela ingestão de substâncias (CID-10 e DSM-IV) e 165 de episódio esquizofrênico ou esquizoafetivo (sendo 80 do sexo masculino e 85 do sexo feminino). Nove pacientes foram posteriormente excluídos por não terem preenchido os critérios do DSM-IV.

A idade média da primeira internação foi de 16,1 anos (11,5a-17,9a). Foram hospitalizados de 4 a 12 pacientes por ano com um episódio inicial esquizofrênico ou esquizoafetivo. Esse número mostrou-se relativa mente estável durante os anos de 1974 a 1997. Os dados de evolução de pelo menos 6 meses desses pacientes confirmaram o diagnóstico de esquizofrenia ou psicose esquizoafetiva.

Dos 165 pacientes, 18 haviam usado drogas ilícitas antes da primeira hospitalização. Os tipos de drogas utilizadas foram a maconha (cannabis), a cocaína, o LSD, a heroína, as anfetaminas e, a partir de 1996, o ecstasy. Não houve nenhum paciente que só tenha usado ecstasy isoladamente, sendo consumida em combinação com cannabis.

Como mostra o gráfico 1, entre 1976 e 1987 o uso de drogas foi relativamente raro. No entanto, um aumento considerável foi observado a partir de 1996. Uma possível explicação para isso seria que novas drogas (designer drugs), das quais a mais importante é o ecstasy (3,4-methilenedioximethanfetamine), apareceram a partir de 1996 em nossa amostra.

Não houve diferença com relação ao diagnóstico psiquiátrico entre o grupo de pacientes com história de uso de drogas e o grupo sem uso de drogas (tabela 1).

Do grupo de 18 pacientes que tomaram drogas, 9 eram do sexo masculino e 9 do sexo feminino. A idade média dos pacientes na primeira hospitalização foi de 16,8 anos para os que tinham ingerido drogas e de 16,1 anos para os que não ingeriram drogas.

Dos 18 pacientes, 10 preencheram os critérios de abuso, porém nenhum deles preencheu os critérios para dependência de drogas da DSM-IV.

Dos 18 pacientes com história de consumo de drogas, 13 revelaram ter feito uso por um tempo considerável antes do desenvolvimento de sintomas psicóticos (de 3 meses a 3 anos), 2 pacientes (nº 2 e 5) iniciaram o uso de drogas somente depois do começo dos sintomas e 3 pacientes (nº 3, 4 e 9) iniciaram o uso de drogas no mesmo mês em que apareceu o primeiro sintoma. Do grupo inicial de 18 pacientes, 7 deles (nº 3, 4, 9, 10, 13, 14, 16) relataram ter apresentado delírios e alucinações num curto espaço de tempo após a ingestão de drogas psicotrópicas ilícitas (gráfico 2).

Relato de alguns casos ilustrativos

A paciente nº 3 estava aparentemente saudável. Seis semanas antes da hospitalização ela fez uso de LSD e cannabis pela primeira vez. Uma disfunção cognitiva foi imediatamente percebida pelos pais da paciente, sintoma esse que persistiu ao longo do tempo. Cinco semanas depois da ingesta de drogas ela apresentou delírios paranóicos persistentes, três dias antes da hospitalização ela ouvia vozes imperativas. No dia da hospitalização ela apresentava ainda alucinações visuais.

A paciente nº 4 vinha apresentando alterações do comportamento social associado a ingestão progressiva de álcool, desde dois anos antes da primeira hospitalização. Exatamente um dia antes de ser internada experimentou cannabis pela primeira vez em sua vida desenvolvendo, então, delírios e alucinações permanentes.

A paciente nº 9 vinha aparentemente bem. Seis meses antes da hospitalização ela fez uso de cannabis e anfetamina. A partir daí, houve uma mudança em seu comportamento caracterizada por uma perda de funcionamento social seguida da presença de delírios, segundo declarações dos familiares.

Três anos antes da primeira hospitalização psiquiátrica, o paciente nº 10 havia começado a ingerir álcool combinado com o uso de cannabis, cocaína e heroína. Um mês antes da internação ela começou a ter idéias paranóides e hiperatividade motora. O uso de cannabis um dia antes culminou com delírios, alucinações e sua internação no dia seguinte.

A paciente nº 13, cujo irmão é esquizofrênico, vinha consumindo regularmente durante dois anos cannabis e, ocasionalmente, ecstasy. Aproximadamente dez semanas antes de ser hospitalizada, foi observada uma diminuição de sua capacidade intelectual com problemas de concentração. O uso de um quarto de comprimido de ecstasy provocou imediadamente medos difusos e delírios, culminando com sua hospitalização.

O paciente nº 14 vinha consumindo cannabis e, ocasionalmente, ecstasy já há dois anos. Dois meses antes de ser internado ele apresentou idéias paranóides e uma perda de função intelectual. Quatro dias antes da hospitalização, ele tomou um comprimido de ecstasy e apresentou imediatamente delírios e alucinações auditivas persistentes.

O paciente nº 16 usou cannabis durante 2 ½ anos. Tomando pela primeira vez LSD por um ano e meio antes de ser hospitalizado, apresentou um quadro caracterizado por alucinações auditivas, delírios e uma disfunção cognitiva. Esses sintomas persistiram durante 9 meses e cessaram espontaneamente. Três meses depois ele experimentou cogumelos alucinógenos. Alucinações auditivas seguidas de delírios e uma grave perda de função social foram a causa de sua internação.

Discussão

Inicialmente há que se discutir algumas limitações de nosso estudo. Não usamos instrumentos estandardizados e os dados foram coletados retrospectivamente. No entanto, a coleta de dados pode ser considerada confiável, pois em nossa instituição é obrigatória a investigação de uso de drogas em todos os pacientes que apresentem sintomas psicóticos. Essas informações são registradas por meio de um sistema de documentação padronizado.

Dezoito dos 165 pacientes (11%) relataram ter usado drogas ilícitas antes da hospitalização psiquiátrica. No entanto, é difícil de interpretar esses dados porque na Alemanha não existe um estudo sobre o uso ou o abuso de drogas na população geral de adolescentes que abranja o mesmo período de tempo do nosso estudo. Essa freqüência parece-nos um pouco acima da proporção média de consumo de drogas em indivíduos sãos no mesmo período de tempo. Perkonigg et al., 1997, mostraram que em Munique, em 1995, a prevalência de uso de drogas foi de 25,6% para adolescentes de 16-17 anos, bem acima da prevalência obtida nos estudos anteriores, dos anos 70 e 80 (1,8%) (Dilling et al., 1984, Wittchen et al., 1992). Um crescimento contínuo na propensão em se ingerir drogas ilícitas tem sido documentado desde os anos 80 (Simon et al., 1997).

Isso vem de acordo com nossa observação de um aumento constante do número de pacientes esquizofrênicos adolescentes com uma história de uso de drogas desde 1988.

No entanto, o grande número de indivíduos que havia usado drogas entre os pacientes inicialmente hospitalizados em 1996 e 1997 não pode ser explicado simplesmente pela tendência geral do aumento do consumo de drogas. O aparecimento de novas drogas tem de ser considerado: o ecstasy é uma droga que é conhecida pela capacidade de causar sintomas delirantes (McGuire et al., 1994, Thomasius et al., 1997). Como mostram os registros da polícia de Baden-Wüerttemberg, estado alemão em que nossa cidade está situada, o consumo de ecstasy, uma droga virtualmente desconhecida no sudoeste da Alemanha antes de 1992, aumentou intensamente nos anos 90. Esse aumento pode ser nitidamente observado pelo número de comprimidos confiscados pela polícia, que quadripulou dentro dos últimos quatro anos (Landeskriminalamt Baden-Württemberg, 1997).

Em nosso grupo de pacientes, o uso de ecstasy foi referido pela primeira vez em 1995, tendo sido observado, a partir daí, um aumento da freqüência da associação entre consumo de drogas e esquizofrenia. Como o ecstasy é considerado uma droga capaz de induzir uma psicose em indivíduos suscetíveis (Steele et al., 1994), nós concluímos que seu surgimento no mercado de drogas ilícitas possa explicar esse fato.

Ao contrário do grupo de adultos que Hambrechte e Häfner (1996) descreveram, em nosso grupo só dois dentre 18 pacientes fizeram uso de drogas depois do aparecimento de sintomas. Doze haviam iniciado esse consumo algum tempo antes dos sintomas psicóticos, enquanto 4 iniciaram o uso de drogas no mês do início
dos sintomas. Nesses pacientes um fator predisponente pode ter sido responsável por alterações no comportamento social e, em conseqüência, o uso de drogas, bem como a doença psicótica.

Em sete casos, que incluem os quatro pacientes mencionados anteriormente, as drogas foram ingeridas justamente antes (no mesmo dia ou no dia anterior) da deterioração do status mental, o que dá a entender que exista um relação causal entre a ingestão da droga e o aparecimento de sintomas psicóticos.

Embora seja descrito que o uso de cannabis possa desencadear uma psicose de duração breve (Imade et al., 1991; Chaudry et al., 1991), em nosso estudo fica difícil estabelecer a associação entre o consumo de cannabis e psicose porque, em geral, este ocorreu associado ao uso de várias drogas. No grupo de 18 usuários de cannabis só 2 desenvolveram sintomas psiquiátricos de longa duração diretamente após seu consumo. Nesses dois casos, cannabis foi consumida em grandes quantidades. Nossos dados nos levam a pensar que o consumo de cannabis parece mais representar um fator de risco para o desenvolvimento de uma psicose, sem que necessariamente haja uma relação causal.

Ao contrário disso, 3/6 (50%) dos pacientes que usaram anfetamina (inclusive ecstasy) e 2/3 (67%) dos usuários de LSD de nossa amostra desenvolveram sintomas psicóticos persistentes após a ingestão dessas drogas. Isso fala a favor de que anfetaminas e alucinógenos parecem ser um grande fator de risco não só para o desencadeamento de um episódio psicótico breve, mas também de um episódio esquizofrênico em adolescentes suscetíveis.

Conclusões

Por meio de estudos anteriores constatou-se que a freqüência do uso de drogas na Alemanha aumentou sensivelmente nos últimos 20 anos. Esse estudo nos mostra que o número de adolescentes psicóticos com experiência anterior com drogas antes da hospitalização psiquiátrica foi muito grande nos últimos anos. Dentre sete de nossos pacientes classificados de esquizofrênicos, dos quais 3 eram insentos de sinais psicóticos antes do uso de drogas, pôde-se observar uma piora imediata ou o aparecimento de sintomas psicóticos exatamente depois do uso de drogas. Não é possível, no entanto, verificar se esses pacientes mais tarde, sem o uso de drogas, acusariam sintomas esquizofrênicos ou não. A hipótese de uma possível relação entre o uso de drogas e o aparecimento da esquizofrenia deveria ser verificada conseqüentemente por um aumento na incidência da esquizofrenia na população.

Em nosso estudo retrospectivo, baseado em dados clínicos, não pôde ser observado um aumento nos últimos 20 anos.

Essa hipótese só poderá ser estabelecida por meio de um estudo que seja baseado em um catchment area. Dessa forma poderá ser investigado se está realmente ocorrendo um aumento da incidência de esquizofrenia em adolescentes após o início da epidemia de uso de drogas que surgiu nos anos 90 na Alemanha nessa faixa etária.

Agradecimentos

Agradecemos nossas colegas da unidade de documentação científica Sra W. Häfner-Ranabauer, PhD e Sra M. Lotz por terem colocado a nossa disposição os dados dos pacientes.

REFERÊNCIAS

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Autores:

Hartmann M1, Schmidt M H1, Lay B1, Blanz B2, Cucchiaro G1

1 Clínica de Psiquiatria e Psicoterapia Infantil e de Adolescentes
Instituto Central de Saúde Mental J5
P.O. Box 122120
D- 68072 Mannheim, RFA
Tel. 0049 621 1703 352

2 Clínica de Psiquiatria e Psicoterapia Infantil e de Adolescentes
Universidade Friedrich Schiller
Philosophenweg 3-5
D-07740 Jena, Alemanha

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