Economia e loucura

As relações entre doença mental e economia não são somente aquelas retratadas pelo filme Uma mente brilhante, que narra a história verídica de John Forbes Nash, um economista esquizofrênico laureado com o Prêmio Nobel, em 1994. Novas ferramentas estatísticas recentemente revelaram o peso dos transtornos mentais e comportamentais na vida econômica dos países. Em todo o planeta, 70 milhões de pessoas sofrem de alcoolismo, cerca de 50 milhões têm epilepsia e 24 milhões, esquizofrenia. Anualmente, um milhão de pessoas se suicidam e entre 10 e 20 milhões tentam se suicidar. Em linhas gerais, para fazer face a estes problemas, recursos financeiros são mal aplicados, na medida em que são drenados em sua maior parte para hospitais psiquiátricos, dispositivos considerados obsoletos e esgotados pela Organização Mundial de Saúde (OMS). Agora, a OMS está recomendando o tratamento em base comunitária, por seus melhores resultados, custos sociais reduzidos e racionalidade de gastos, como se pode constatar no Relatório sobre a saúde no mundo de 2001.

O relatório é o primeiro desta série dedicado exclusivamente à saúde mental e revela os desafios com que a psiquiatria terá que se defrontar nos próximos anos para deslocar sua ênfase biológica cientificista para uma agenda de saúde pública e promoção social, na busca de resultados mais permanentes. À frente desta cruzada está o psicofarmacologista italiano Benedetto Saraceno, diretor do Departamento de Saúde Mental e de Dependência de Substâncias da OMS. "Acreditamos que a dimensão social das necessidades do paciente mental não pode ser divorciada da prática terapêutica. A incapacidade social é parte constitutiva da enfermidade’’, ressalta Saraceno.

Em outro ‘front’, mais precisamente no Projeto Atlas, a OMS constata que muitos de seus estados-membros estão despreparados para lidar com o previsível aumento de doenças mentais e neurológicas. Atualmente, transtornos mentais e distúrbios neurológicos contribuem com11% para a carga mundial de doenças. Em 2020 espera-se que esta carga suba para 14,6%. Cinco transtornos mentais e neurológicos estão entre os maiores fatores de incapacidade mundial e, logo, de queda na produtividade dos países. São eles a depressão grave, a esquizofrenia, a psicose maníaco-depressiva, o distúrbios obsessivo- compulsivo e o alcoolismo.

Além disso, 78 países (43%) não têm política de saúde mental, 37 (23%) não têm legislação sobre o assunto, 69 (38%) não possuem serviços de atenção comunitária e em 73 países o tratamento de graves transtornos mentais não é disponível nas redes de atenção primária à saúde. Estes dados referem-se a 98,7% da população do planeta e envolvem 181 países. O Projeto Atlas visa mapear os recursos gastos em saúde mental em todo o mundo.

Engana-se quem pensa que a reforma psiquiátrica é uma bandeira ideológica de inspiração idealista. Até mesmo o pragmático Banco Mundial reconhece, em documento intitulado Mental health at a glance, "que a saúde mental é ligada à saúde física, produtividade econômica, emprego e a outros tópicos relacionados ao desenvolvimento e que "programas de saúde mental de base comunitária têm se demonstrado eficazes mesmo entre populações carentes". O Banco Mundial também sustenta que "os custos catastróficos dos distúrbios mentais para indivíduos e famílias podem levá-los à pobreza", enfatizando que as pessoas pobres são mais propensas a sofrer de transtornos mentais. "Estamos atuando com o Banco Mundial e seus assessores em saúde mental neste momento. Desenvolvemos um projeto conjunto envolvendo a Palestina. Há um circulo virtuoso entre produtividade e desenvolvimento. Podemos criar alianças com agências que têm agendas diferentes das nossas, mas que são agendas de desenvolvimento humano, de ética e de saúde publica. Neste momento, coincidimos com a agenda pragmática do Banco Mundial, somos companheiros de caminho", revela Saraceno.

Se a psiquiatria tradicional se ocupava somente da eliminação ou alívio do sintoma, tomado como fruto de disfunções de ordem biológica, a nova psiquiatria, na perspectiva da OMS, deve dar conta das demandas sociais de sua clientela. "Uma medicina que não se ocupa da incapacidade social é como uma medicina que diz que só faz cirurgia do braço direito. A psiquiatria tem como base dar conta da forma aguda e da forma crônica da enfermidade, que é a incapacidade social. No momento em que isto ocorre, os trabalhadores em saúde mental se encontram na primeira fila de elaboração de uma sociedade mais tolerante, mais sociável. Este é um efeito colateral inesperado. Não queremos fazer a revolução da sociedade, mas sim boa psiquiatria’’, explica Saraceno.

Até a década de 80, a psiquiatria era marcada por uma forte base biológica. As teorias em vigor argumentavam que os vários tipos de doença mental eram mais ou menos igualmente distribuídos no planeta. Esta visão ainda persiste, apesar de vários estudos já terem demonstrado uma correlação entre status sócio-econômico e saúde mental e física. Fatores culturais, ambientais e sócio-econômicos deveriam, assim, estar incluídos na gênese das doenças mentais.

Paradoxalmente, o avanço das condições de vida que promove melhores patamares em saúde física está contribuindo para a deterioração da saúde mental. Fora dos Estados Unidos e da Europa Ocidental, observa-se um aumento na incidência de esquizofrenia e demência. Os aumentos populacionais hoje observados, motivados pelo crescimento da expectativa de vida, implicam um crescimento do número absoluto de pessoas acometidas por doenças mentais. Junte-se a isso o progresso, com suas conseqüências sociais bastante conhecidas, e se vê o tamanho do abismo entre oferta e demanda de serviços de saúde mental não-segregadores, promotores da reabilitação psicossocial. Os investimentos no setor não parecem ser suficientes para fazer frente à demanda.

Segundo estimativas da OMS, divulgadas no Relatório sobre a saúde no mundo 2001, uma em cada quatro famílias tem um membro que sofre de transtornos mentais e comportamentais. A depressão grave é a principal causa de incapacidade em todo o mundo e está em quarto lugar entre as 10 principais causas da carga patológica mundial. Se as projeções da OMS se confirmarem, a depressão será a segunda das principais causas da carga patológica mundial nos próximos 20 anos. E mais, se tomarmos todas as causas de morbidade de todas as enfermidades no planeta, 12,5% cabem aos transtornos mentais, cifra superior àquela das doenças cardiovasculares. Os transtornos mentais correspondem a 30% de todas as incapacidades por anos de vida vividos com uma incapacidade. "Apesar destes números, a porcentagem das verbas dos orçamentos de saúde dos países que vai para a saúde mental é de 0,5% a 2,5%’’.

Esta disparidade entre a realidade da doença mental e a pouca atenção dada a ela pelos governos tem para Saraceno uma razão muito simples: o mito de que não há nada a se fazer. "Por que investir? Estas pessoas são consideradas zumbis, o país não investe nestes cidadãos. Mas este é um erro’’, alerta Saraceno. Novos medicamentos e terapias se tornam a cada dia mais presentes, a ansiedade e a depressão já possuem remédios eficazes e a esquizofrenia pode ser controlada com sucesso em muitos pacientes com uma combinação de medicamentos antipsicóticos e intervenções psicossociais.

De fato, se o tratamento do economista John Nash, Nobel de Economia e portador de esquizofrenia, retratado em Uma mente brilhante se iniciasse hoje, seu prognóstico seria muito mais favorável. "Com os avanços modernos no tratamento medicamentoso e na atenção psicossocial, quase metade dos indivíduos nas fases iniciais da esquizofrenia podem esperar uma recuperação plena e duradoura. Quanto ao restante, somente cerca de um quinto continua enfrentando limitações graves nas suas atividades cotidianas.’’, afirma o Relatório. "Tratamentos eficazes existem, há evidencias científicas de que as pessoas melhoram, que elas se reincorporam à comunidade, e de que a qualidade de vida da família melhora. Estes são cidadãos que podem ser cidadãos em tempo integral’’, afirma Saraceno.

A constatação do impacto dos transtornos mentais e comportamentais na economia dos países só pôde ser mais facilmente avaliada recentemente, mais precisamente em 1993, quando a Escola de Saúde Pública de Harvard, juntamente com a OMS e o Banco Mundial, investigaram a Carga Global de Doença (CGD). "Quando paramos de usar medidas epidemiológicas que se limitam a medir a mortalidade devido a uma enfermidade e começamos a medir coisas mais complexas, como a incapacidade, estes cálculos fizeram o Banco Mundial e a OMS verem que enfermidades que nunca haviam sido mencionadas como prioritárias tinham uma carga de incapacidade terrível’’, afirma Saraceno.

A CGD gerou o conjunto mais consistente de estimativas de mortalidade e morbidade por idade, sexo e região já realizado. Além disso introduziu um novo parâmetro de medida denominado Ano de Vida Ajustado por Incapacidade (AVAI) . Um AVAI é um ano perdido de vida ‘saudável’. A carga das doenças pode ser considerada uma medida do desnível entre o status de saúde atual e uma situação ideal no qual todos chegam à velhice livres de males. Os AVAI referentes a uma doença são a soma dos anos de vida perdidos em virtude de mortalidade prematura na população e os anos perdidos em função da incapacidade (AVI).

A OMS garante que o impacto econômico dos transtornos mentais é "profundo, durável e enorme". Estudos conduzidos nos Estados Unidos por Rice e colaboradores em 1990 estimaram o custo econômico agregado dos transtornos mentais em 2,5% do Produto Interno Bruto. Pesquisas de 1998 que compararam o nível de gastos com estas patologias com os gastos com saúde em geral, revelaram que, na Holanda, esta cifra era de 23,2%. No Reino Unido, no mesmo ano, apenas para gastos com pacientes internados esta proporção foi de 22%.

O relatório ressalta que os custos indiretos decorrentes da perda de produtividade respondem por uma proporção maior do total do que os custos diretos. Para se vislumbrar a dimensão da incapacidade provocada pelos transtornos mentais e seus impactos na produtividade, basta retornar a John Nash, mais especificamente à sua autobiografia, enviada à Academia Real Sueca de Ciências. "Mais tarde passei algo da ordem de cinco a oito meses em hospitais em Nova Jérsei, sempre de forma involuntária e tentando invocar um preceito legal para minha libertação’’.

O documento da OMS também aponta o aumento acelerado do uso de álcool em regiões em desenvolvimento, com a possibilidade de se agravarem os problemas com o alcoolismo. Harwood e colaboradores, em estudo publicado em 1998, estimaram que o custo econômico anual do uso do álcool nos EUA seria de 148 bilhões de dólares, incluindo 19 bilhões de dólares para gastos em atenção de saúde. No Canadá, estes custos chegariam a cerca de 18,4 bilhões de dólares, representando 2,7% do Produto Interno Bruto, com base em estudo publicado em 1991. Há uma possibilidade também de que o que se arrecade com a taxação do álcool não seja suficiente para arcar com os gastos para o Estado decorrentes do alcoolismo. Estudo recente no estado do Novo México, publicado em 2001, revelou que em 1998 os gastos hospitalares relacionados com o álcool chegaram a 51 milhões de dólares contra 35 milhões de dólares arrecadados em impostos sobre esta substância.

Da carga total de doenças segundo a CGD 2000, 0,4% cabem às drogas ilícitas (heroína e cocaína) . O custo econômico do uso nocivo e da dependência de drogas nos EUA foi estimado em 98 bilhões de dólares em estudo publicado em 1998. Estas estimativas não levam em conta os efeitos sociais negativos causados pelo consumo de drogas.

Aos custos com transtornos mentais sobrepõem-se muitas vezes os do tabagismo, com seus impactos notórios sobre a saúde física dos fumantes. "As pessoas com transtornos mentais têm duas vezes mais probabilidades de fumar do que as outras; as com esquizofrenia e dependência do álcool são particularmente propensas a fumar em demasia, com taxas de até 86%", revela o Relatório. Estudos conduzidos nos Estados Unidos estimaram que 44% dos cigarros fumados no país são consumidos por pessoas com transtornos mentais. Pouco se sabe sobre as relações entre fumo e transtornos mentais mas se acredita que mecanismos neuroquímicos estejam envolvidos. A nicotina é um agente altamente psicoativo que tem diferentes efeitos no cérebro, tanto de ‘reforço’ como de ativação do sistema de recompensa do cérebro. Além disso ela libera dopamina em partes do cérebro envolvidas com os transtornos mentais e especula-se que seja usada para reduzir a angústia dos sintomas mentais. O Banco Mundial calcula que em países de alta renda a atenção a problemas de saúde ligados ao tabagismo consuma de 6% a 15,1% dos custos anuais de atenção à saúde.

"É evidente que a carga econômica representada pela doença mental é enorme. A relação entre desenvolvimento social e econômico de um país e doença mental é muito clara. O problema é que o antigo modelo de atenção psiquiátrica não resolvia muito, pela ausência de produtividade dos pacientes, que se encontravam sem chances de se tornarem produtivos, eram abandonados e não atendidos adequadamente. A única função que tinha a atitude de reclusão antiga era desincumbir a família de toda responsabilidade", afirma Saraceno.

Por esta razão, o documento divulgado pela Organização sustenta que a meta é o tratamento e atenção com base na comunidade e o gradual fechamento dos hospitais psiquiátricos. "Em condições ideais, os serviços deveriam abranger nutrição, provisão para admissão de casos agudos em hospitais gerais, atenção ambulatorial, centros comunitários, serviços periféricos, lares residenciais, substitutos para as folgas de familiares e cuidadores, apoio ocupacional, vocacional e de reabilitação e necessidades básicas tais como abrigo e vestuário".

Para Saraceno, o principal atrativo do modelo de atenção psiquiátrica calcado na comunidade é sua eficácia. "Há uma redução dos episódios agudos críticos. Cabe lembrar que a institucionalização do paciente não atua somente contra seus direitos e sim contra a melhoria dos sintomas. O hospital psiquiátrico não é somente ineficaz do ponto de vista ético, mas também é ineficaz do ponto de vista cientifico."

Em termos de custo-benefício, o modelo comunitário também é vantajoso, segundo a OMS. "Não há um ganho econômico com a atenção comunitária frente à atenção hospitalar. O gasto é similar mas há uma diferença fundamental: o acesso ao tratamento é muito mais amplo. O serviço comunitário responde a mais pessoas; o atendimento hospitalar responde a somente uma fatia da demanda. Além disso, a qualidade do cuidado e dos direitos humanos não são variáveis que se possa quantificar monetariamente. Há estudos feitos na Itália, Suíça, Suécia e Austrália que mostram que a atenção comunitária globalmente é mais conveniente pois diminui a utilização do hospital’’, afirma Saraceno.

"Um dos problemas dos modelos que têm a internação como prioridade é que tende-se a gerar o institucionalismo. Retém-se o leito, restringindo a cobertura. O leito hospitalar não custa muito caro porque custa mais, mas sim porque fica empacado, deixa de rodar, limitando a cobertura. Se o custo das duas abordagens é semelhante, o modelo que privilegia a internação tem um alto custo social; o paciente fica dependente do leito, rompe os laços familiares e sociais e para sua reinserção na sociedade tem que se criar um outro programa de suporte’’, explica Domingos Sávio Nascimento Alves, presidente do Instituto Franco Basaglia e ex-coordenador do Departamento de Saúde Mental do Ministério da Saúde.

O Brasil, além de poder se orgulhar de suas políticas referentes a medicamentos de Aids e genéricos, tem a seu favor uma das políticas de saúde mental mais avançadas do mundo, fato reconhecido pela OMS. Lei promulgada pelo presidente Fernando Henrique Cardoso em 6 de abril de 2001 dispõe sobre um novo modelo de atenção em saúde mental. Nele, o cuidado deve ser integral, por equipe multiprofissional, de preferência em serviços abertos, de base comunitária e, a internação em hospitais psiquiátricos, se involuntária, deverá ser comunicada ao Ministério Público. Mas o País ainda tem uma longa estrada a percorrer na substituição gradual dos hospitais psiquiátricos por uma rede de serviços em saúde mental de base comunitária.

Focar o tratamento em bases comunitárias, em termos de Brasil, significa criar Núcleos de Atendimento Psicossocial (NAPS) ou Centros de Atendimento Psicossocial (CAPS) que consistem em uma rede complementar de equipamentos que inclui Centros de Convivência, Núcleos de Oficinas de Trabalho e Serviços Residenciais Terapêuticos. São serviços referenciados no território, ou seja, vão atender pessoas em sua área de referência. "Como estão mais próximos da comunidade atendida, o que permite a mobilização de um conjunto de recursos situados na própria comunidade, os quais não eram considerados enquanto tais pelo modo tradicional do cuidar psiquiátrico, obtém-se uma redução significativa dos custos por paciente, fundamentalmente porque se reduz a necessidade da "internação psiquiátrica" e das reinternações que necessariamente tendem a ocorrer se não se tem uma oferta diferenciada de recursos terapêuticos para acompanhar o paciente no pós-crise", explica André Castilho, economista e gerente financeiro do Serviço Social Cândido Ferreira, de São Paulo.

A reestruturação da assistência psiquiátrica no País tem início, como política oficial de governo, a partir de 1990 com a implantação progressiva do Sistema Único de Saúde. Normas objetivas foram criadas para avaliação da qualidade dos serviços de internação psiquiátrica e uma fiscalização atuante se fez logo notar, retirando do sistema um grande número de leitos inadequados às exigências mínimas de qualidade e respeito aos direitos dos pacientes. Em 1996, existiam 72.970 leitos em hospitais psiquiátricos. Até setembro de 2001 eles eram 54.141, segundo dados do Datasus.

Núcleos e centros de atenção psicossocial, em conformidade com as recomendações da OMS, foram sendo consolidados em substituição gradual aos hospitais psiquiátricos. Se no ano de 1990 existiam três serviços deste gênero no país, em 2001 eles somavam cerca de 300, número reduzido diante da demanda a ser atendida e drenada dos hospitais psiquiátricos. Não bastasse isso, cerca de 90% dos gastos referentes à saúde mental seguem para o pagamento de internações psiquiátricas em hospitais especializados. Em 2001 foram gastos 449 milhões de reais com internações contra cerca de 47 milhões de reais investidos em recursos extra-hospitalares.

"Acho que a reforma psiquiátrica chegou a um ponto que é o de dar conta de seu dever de casa e superar integralmente o atendimento manicomial, colocando em seu lugar o atendimento por uma rede pública inclusiva, eficaz e competente, realizada por profissionais qualificados e por um processo de supervisão permanente", afirmou Pedro Gabriel Godinho Delgado, coordenador de saúde mental do Ministério da Saúde.

As ligações entre desenvolvimento e saúde mental são claras para Delgado. "Nosso desafio hoje é consolidar o campo da reforma psiquiátrica como um campo permanentemente dinâmico e de permanente transformação, um campo de diálogo permanente com a sociedade _ que não é inclusiva e sim excludente_ e com políticas sociais que são muitas vezes insatisfatórias e não-inclusivas, com uma forma de organização das forças produtivas que induz a situações absolutamente enlouquecedoras de abandono, de conflito e de exclusão social".

Programas de inserção social para os usuários de serviços de saúde mental já começam a ser formulados pelos governos. A Secretaria Estadual do Trabalho do Rio de Janeiro mantém, desde agosto de 2001, o NUSAMT (Núcleo de Saúde Mental e Trabalho). O Núcleo fez parcerias com várias entidades públicas e ONGs, associações de familiares e de usuários. No momento, o NUSAMT mantém entendimentos com empresas como a Viação Redentor e a Coco Verde para a criação de postos de trabalho para esta clientela. Já em Belo Horizonte, desde 1994, a Prefeitura impõe uma reserva de cotas de emprego nas diversas empresas para estes usuários.

O Governo Federal assumiu o compromisso de, até o final de 2003, construir mais 670 núcleos e centros de atenção psicossocial no País. Para acelerar sua implantação, serão alocados no Fundo de Ações Estratégicas e de Compensação, durante os exercícios de 2002 e 2003, 52 milhões de reais, previstos no orçamento do Ministério da Saúde.

por Cláudio Cordovil

Jornalista e um dos idealizadores do IFB (artigo cedido pela revista Rumos)Artigo: 25/09/2002

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