No estudo da possível contribuição de fatores psicodinâmicos na gênese da dependência(F1x.2)Em termos gerais, o estado de necessidade ou dependência de alguma coisa ou alguém para apoio, funcionamento ou sobrevivência. Quando aplicado ao álcool e outras drogas, o termo implica a neces­sidade de repetidas doses da droga para sentir-se bem ou para evitar sensações ruins. No DSM-IIIR, a dependência é definida como “um conjunto de sintomas cognitivos, comportamentais e psicológicos que indicam que uma pessoa tem o controle do uso da substância psico­ativa prejudicado e persiste nesse uso a despeito de conseqüências adversas”. Equivale aproximadamente à síndrome de dependência da CID-10. No contexto da CID-10, o termo dependência refere-se de maneira geral a qualquer dos elementos da síndrome. O termo é freqüentemente usado como equivalente de adicção e de alcoo­lismo.Em 1964 uma Comissão de Peritos da OMS introduziu “depen­dência” em substituição a adicção e hábito10. O termo pode ser usado de maneira genérica em relação a todas as drogas psicoativas (depen­dência de drogas, dependência química, dependência do uso de subs­tância), ou referir-se especificamente a uma droga em particular ou a uma classe de drogas (p.ex., dependência de álcool, dependência de opióide). Embora a CID-10 descreva dependência em termos aplicá­veis a todas as classes de drogas, há diferenças entre os sintomas de dependência característicos das diferentes drogas.De forma não qualificada, dependência refere-se a ambos os elementos físicos e psicológicos. A dependência psicológica ou psíquica refere-se à vivência de controle prejudicado sobre o beber ou o uso da droga (veja craving, compulsão), ao passo que a depen­dência fisiológica ou física refere-se à tolerância e aos sintomas de abstinência (veja também neuro-adaptação). Em discussões de orien­tação biológica, dependência é freqüentemente usada com referência à dependência física apenas.Ainda no contexto psicofarmacológico, emprega-se também dependência ou dependência física num sentido mais limitado para referir-se exclusivamente ao desenvolvimento de sintomas de absti­nência que seguem uma interrupção do uso de droga. Neste sentido restrito, a dependência cruzada é vista como complementar a tole­rância cruzada, e ambas definições referem-se somente à sintomato­logia física (neuroadaptação). química, pode-se notar a presença de dois modelos de investigação: O mais comum é que dependentes quimicos,extraídos em geral de amostras clínicas,sejam retrospectivamente estudados.Este é um modelo que freqüentemente possibilita a elaboração de construções teóricas,que posteriormente sofrerão graus variados de generalizações.Em segundo lugar,bem mais raro na literatura,é o modelo prospectivo,que inicia a pesquisa com crianças, e as acompanha durante algumas décadas,na esperança de ir percebendo o que distingue os que vão se transformando em dependentes químicos dos demais.

Alem da escolha do modelo,outra questão importante é a qual dependência química se refere cada investigação. Pressupor,por exemplo,que uma senhora com cerca de 50 anos dependente de benzodiazepínicosUm grupo de drogas estruturalmente relacionadas, usadas primordialmente como sedativos/hipnóticos, relaxantes muscu­lares e antiepilépticos, e outrora denominados de “tranqüilizantes menores”. Acredita-se que estes agentes produzam efeitos terapêu­ticos ao potencializar a ação do ácido gama-aminobutírico (GABA), um importante neurotransmissor inibidor.Os benzodiazepínicos foram introduzidos para substituir os barbitúricos, como uma alternativa mais segura. Eles não suprimem o sono REM na mesma medida que os barbitúricos, mas tem um potencial significativo para induzir dependência e uso indevido.Os benzodiazepínicos de ação curta incluem o halazepam e o triazolam, ambos com início de ação rápida; o alprazolam, o flunitra­zepam, o nitrazepam, o lorazepam e o temazepam com início inter­mediário; e o oxazepam com início lento. Têm-se relatado amnésia anterógrada profunda (apagamento) e reações paranóides com o uso de triazolam, bem como insônia de rebote e ansiedade. Muito clínico tem encontrado problemas particularmente difíceis na interrupção do tratamento com o alprazolam.Os benzodiazepínicos de ação longa incluem o diazepam (com o mais rápido início de ação), o clorazepato (também de início rápido), o clordiazepóxido (início intermediário), o flurazepam (início lento) e o prazepam (início mais lento). Os benzodiazepínicos de ação longa podem produzir um efeito incapacitante cumulativo e tem maior proba­bilidade de causar sedação diurna e perturbações motoras que os agentes de ação curta.Mesmo em doses terapêuticas, a interrupção abrupta dos benzodiazepínicos induz uma síndrome de abstinência em até 50% das pessoas tratadas por seis meses ou mais. Os sintomas são mais intensos com as preparações de ação curta; com os benzodiazepí­nicos de ação longa os sintomas de abstinência aparecem uma ou duas semanas depois da interrupção e duram mais, mas são menos intensos. Como com outros sedativos, é necessário um programa de desintoxicação lenta para evitar complicações graves como as convulsões da abstinência.Alguns benzodiazepínicos têm sido usados em combinação com outras substâncias psicoativas para acentuar a euforia, por exemplo, ex., 40-80 mg. de diazepam tomados logo antes ou imediatamente após uma dose de manutenção diária de metadona. Os benzodiazepí­nicos são, com freqüência, usados de indevidamente em combinação com o álcool ou na dependência de opióides (veja uso de múltiplas drogas).A superdose fatal é rara com qualquer benzodiazepínico, a menos que ele seja ingerido concomitantemente ao álcool ou outro depressor do sistema nervoso central.,um executivo alcoolistaUm indivíduo que sofre de alcoolismo. Note que este substan­tivo tem um significado diferente daquele do adjetivo, como em bebida alcoólica.Sinonímia: alcoólatra ; alcoólico.,um adolescente com uso nocivo(F1x.1) (em inglês: harmful use)Um padrão de consumo de qualquer substância psicoativa que causa dano para a saúde. O dano pode ser físico (por exemplo, hepa­tite secundária ao uso de injeção de drogas) ou mental (por exemplo, episódios depressivos secundários à ingestão abundante de álcool). Comumente, mas não invariavelmente, o uso nocivo tem conseqüên­cias sociais adversas; no entanto apenas conseqüências sociais não são suficientes para justificar o diagnóstico de uso nocivo.O termo foi introduzido na CID-10 e suplantou o “uso não depen­dente” como formulação diagnóstica. O equivalente mais aproximado em outros sistemas diagnósticos (por exemplo, o DMS-IIIR) é abuso de substância, que usualmente inclui conseqüências sociais.Veja também:uso arriscado de crackVeja cocaína.,ou um tabagista, tenham a mesma gênese psicodinâmica parece ser pretensão demasiada.

ESTUDOS RETROSPECTIVOS: AS CONTRIBUIÇÕES PSICANALÍTICAS

Historicamente,a psicanálise deu suas contribuições na área da etiologia das dependências químicas a partir da experiência emanada da clinica,resultante do apreendido no tratamento psicanalítico destes pacientes, tendo sido capaz de, em 100 anos de estudo, depurar um conhecimento em torno das seguintes teorias que tentam entender a gênese desta condição: teoria das gratificações narcísicas, teoria da oralidade, teoria das perversões, e teoria das relações maníacas .

Freud usou cocaínaUm alcalóide obtido das folhas de coca (Erythroxylon coca) ou sintetizado a partir da ecgonina ou de seus derivados. O hidrocloreto de cocaína era comumente usado como anestésico local em odonto­logia, oftalmologia e cirurgias de ouvido, nariz e garganta, dada a sua forte ação vasoconstritora que ajuda a reduzir as hemorragias locais.A cocaína é um poderoso estimulante do sistema nervoso central, usado sem indicação terapêutica para produzir euforia ou “ligação”; o uso repetido produz dependência. A cocaína ou “coca” é geralmente vendida como cristais brancos e translúcidos, ou em pó (“farinha” ou “pó”), freqüentemente adulterada com açúcares ou anestésicos locais. O pó é aspirado (“cheirado” ou “cafungado”) e produz efeitos imediatos (entre 1 a 3 minutos de latência) que duram em torno de 30 minutos.A cocaína pode ser ingerida oralmente, geralmente com álcool; os usuários de opióides e cocaína combinados geralmente os injetam por via intravenosa. Alguns elementos alcalinos (freebase) são utilizados para aumentar a potência da cocaína pela extração do alcalóide puro através da inalação dos vapores em cigarros ou narguilé (cachimbo de água). Uma solução aquosa de sal de cocaína é misturada com um álcali (como bicarbonato de sódio) e o extrato é obtido através de um solvente orgânico como o éter ou o hexano. O procedimento é peri­goso uma vez que a mistura é explosiva e altamente inflamável. Um procedimento mais simplificado que evita o uso de solventes orgânicos consiste em aquecer o sal de cocaína com bicarbonato de sódio; isto produz o crack.O crack ou “pedra” é uma cocaína alcaloidal (básica), um composto amorfo que pode conter cristais de cloreto de sódio. É um composto de coloração bege. Crack refere-se ao som de estalido provo­cado quando o composto é aquecido. Um efeito intenso ocorre de 4 a 6 segundos após a inalação do crack. Um sentimento de exaltação e de desaparecimento de ansiedade é vivenciado, junto com um exagerado sentimento de confiança e auto-estima. Há também uma perturbação do juízo crítico e o usuário tende a cometer atos irresponsáveis, ilegais ou perigosos, sem se preocupar com as conseqüências.A fala fica acelerada e pode se tornar desconexa e incoerente. Os efeitos agradáveis terminam em torno de 5 a 7 minutos, depois do que o humor rapidamente muda para depressão e o consumidor é compelido a repetir o processo de forma a recuperar a euforia do ápice. A superdose parece ser mais freqüente com o crack que com outras formas de cocaína.A interrupção do uso contínuo de cocaína é geralmente seguida por uma crise que pode ser vista como uma síndrome de abstinência, na qual a exaltação dá lugar à apreensão, depressão profunda, sono­lência e inércia.Podem ocorrer reações tóxicas agudas tanto no consumidor de cocaína principiante quanto no inveterado. Essas reações incluem delirium semelhante ao pânico, hiperpirexia, hipertensão (algumas vezes com hemorragia subdural ou subaracnóide), arritmias cardí­acas, infarto do miocárdio, colapso cardiovascular, convulsões, estado de mal epiléptico e morte. Outras seqüelas neuropsiquiátricas incluem uma síndrome psicótica com delírios paranóides, alucinações visuais e auditivas e idéias de auto-referência. “Luzes na neve” (snow lights) é o termo usado para descrever alucinações ou ilusões que lembram o brilho do sol nos cristais de neve. Foram descritos efeitos terato­gênicos, incluindo anormalidades do trato urinário e deformidade dos membros. Os transtornos por uso de cocaína estão entre os trans­tornos por uso de substâncias psicoativas incluídas na CID-10 (classificadas em F14). de 1884 a 1895,dos 28 aos 39 anos de idade portanto. É sabido que teve inicialmente um grande encantamento com a drogaUm termo de uso variado. Em medicina, refere-se a qualquer substância com o potencial de prevenir ou curar doenças ou aumentar o bem estar físico ou mental; em farmacologia, refere-se a qualquer agente químico que altera os processos bioquímicos e fisiológicos de tecidos ou organismos. Portanto, droga é uma substância que é, ou pode ser, incluída numa farmacopéia. Na linguagem comum, o termo se refere especificamente a drogas psicoativas e em geral ainda mais especificamente às drogas ilícitas, as quais têm um uso não médico além de qualquer uso médico. As classificações profissionais (por exemplo: “álcool e outras drogas”) normalmente procuram indicar que a cafeína, o tabaco, o álcool e outras substâncias de uso habi­tual não médico sejam também enquadradas como drogas, na medida em que elas são consumidas, pelo menos em parte, por seus efeitos psicoativos.,vendo nela sua primeira chance de se tornar famoso,ganhar dinheiro,e com isso poder casar (Byck,1974). Suas ilusões sofreram dramático impacto negativo quando tentou tratar seu amigo(e ex-chefe), o dr. Ernst von Fleischl Marxow,que era um dependente de morfinaVeja opióide.. Freud imaginou poder liberá-lo da dependência,substituindo-a por cocaína. Evidentemente o paciente fez uma mera substituição de uma droga por outra,vindo a falecer anos mais tarde,em decorrência disto. Tal fato chocou a consciência científica de Freud que desde então nunca mais usou remédios para tratar seus pacientes, tendo posteriormente desenvolvido a psicanálise,um tratamento,como sabemos,sem remédios. Deste ângulo,pode-se inferir que a psicanálise deve um tributo à cocaína,pelo menos no que tange às origens emocionais de Freud para desenvolver um tratamento que não precisasse manipular drogasUm termo de uso variado. Em medicina, refere-se a qualquer substância com o potencial de prevenir ou curar doenças ou aumentar o bem estar físico ou mental; em farmacologia, refere-se a qualquer agente químico que altera os processos bioquímicos e fisiológicos de tecidos ou organismos. Portanto, droga é uma substância que é, ou pode ser, incluída numa farmacopéia. Na linguagem comum, o termo se refere especificamente a drogas psicoativas e em geral ainda mais especificamente às drogas ilícitas, as quais têm um uso não médico além de qualquer uso médico. As classificações profissionais (por exemplo: “álcool e outras drogas”) normalmente procuram indicar que a cafeína, o tabaco, o álcool e outras substâncias de uso habi­tual não médico sejam também enquadradas como drogas, na medida em que elas são consumidas, pelo menos em parte, por seus efeitos psicoativos.. Não se pode negar,no entanto, que Freud foi um dos primeiros a tentar substituir a morfina por outra droga,estratégia usada até hoje,só que com metadonaUma droga opiácea sintética usada na terapia de manutenção dos dependentes de opióides. Tem uma longa semivida e pode ser administrada oralmente uma vez ao dia, sob supervisão terapêutica.Veja também:opióide; terapia de manutenção..

Marxow faleceu em 1891, e apesar do choque, Freud seguiu usando cocaína por,pelo menos,mais quatro anos! Segundo seus biógrafos tal uso, durante vários períodos foi diário,e dele Freud fazia grande alarde,propagandeando a qualidade da droga,oferecendo-a para amigos e enviando-a dentro de envelopes,pelo correio,para sua noiva. Antes, no entanto, de vê-lo como um risco à saúde pública da época, convém não se esquecer que naquele tempo esta droga era vista como um fortificante, e só em 1903 foi retirada da fórmula da coca-cola. Entretanto, cedo foi percebida como "um fortificante especial" e a descrição que o pai da psicanálise faz de seu efeito, na noite que pela 1° vez visitou Charcot, não deixa dúvida do tipo de ação farmacológica almejada.

Alem do que Jones(1976) chamou de "o episódio da cocaina", durante toda a vida Freud teve uma severa dependência do tabacoQualquer preparação das folhas da Nicotiana tabacum, uma planta nativa da América, Seu principal ingrediente psicoativo é a nico­tina.Veja também:nicotina; fumar passivo.,chegando a fumar cerca de vinte charutos por dia! Quando Fliess percebeu que tanto a rinite,com conseqüente sinusite;quanto uma arritmia cardíaca poderiam estar relacionadas com o consumo de charutos,recomendou-lhe que parasse de fumar.Freud fez várias tentativas de diminuir seu uso,e pelo menos uma vez ficou abstêmio por dez dias.Ao final deste período escreveu para Fliess "Não me ative à sua proibiçãoPolítica sob a qual o cultivo, a manufatura e/ou a venda (e, às vezes, o uso) de substâncias psicoativas estão proibidos (apesar de, em geral, ser permitida a venda em farmácias). O termo aplica-se principalmente ao álcool, notadamente em relação ao período da inter­dição nacional de sua venda nos EUA (Lei Seca, de 1919-1933), e em vários outros países entre as duas Grandes Guerras Mundiais.A proibição também é usada para referir-se ao banimento reli­gioso do uso de drogas, principalmente nos países islâmicos.Veja também:droga ilícita; substâncias controladas; tempe­rança. de fumar.Cres realmente que é uma grande sorte viver muitos anos uma existência miserável?"( p.321) Freud, na ocasião, estava com 37 anos.

Todos que trabalhamos com dependentes químicos ouvimos diariamente a mesma frase,e temos que inicialmente nos perguntar se com estes envolvimentos com drogasDrogas,o pai da psicanálise não estaria com pontos cegos que dificultariam uma melhor contribuição sua nesta área.Aliás,Freud foi sempre muito zeloso em suas anotações clinicas,e chama atenção que não há em toda casuística dele uma única menção sequer ao atendimento,em análise,de pacientes dependentes químicos.Ou melhor,sabemos hoje que Anna O,Berta Pupperheim em verdade,era dependente de morfina (4) e só nos resta especular por que Freud teria omitido este importante dado clínico,em seu famoso trabalho sobre esta paciente.

Cocluindo, Freud era um dependente químico (de tabaco por toda a vida,não havendo dados suficientes para concluir-se sobre a gravidade de seu envolvimento com cocaína,nos 11 anos que a usou) que aparentemente nunca tratou um destes pacientes.

A existência destes dados biográficos deve explicar o porque de Freud nunca ter escrito nenhum trabalho,especificamente sobre este assunto,em sua vasta obra.Penso,portanto,que ao considerarmos as contribuições freudianas à compreensão das dependências químicas,estes aspectos devem manter-se presentes.

A TEORIA DA GRATIFICAÇÃO NARCÍSICA

Freud, em 1897 escreveu "... comecei a compreender que a masturbação é o grande hábito,o vício primário, e que é somente como seu sucedâneo e substituto dela que outros vícios - álcoolNa terminologia química, os álcoois constituem um nume­roso grupo de compostos orgânicos derivados de hidrocarbonetos que contém um ou mais grupos hidroxila (-OH). O etanol (ou álcool etílico, C2H5OH) é um dos membros dessa classe de compostos, e é o principal ingrediente psicoativo das bebidas alcoólicas. Por extensão, o termo “álcool” também é usado para referir-se a bebidas alcoólicas.O etanol resulta da fermentação de açúcar produzida por lêvedos. Em condições normais, as bebidas produzidas por fermentação têm uma concentração de álcool que não ultrapassa 14%. Na produção de álcoois por destilação, ferve-se uma mistura fermentada e o etanol que se evapora é recolhido como um condensado quase puro. Além do seu uso para consumo humano, o etanol é também usado como combustível, como solvente e na manufatura química (veja álcool impróprio para o consumo humano).O álcool absoluto (etanol anidro) é o etanol contendo não mais do que 1% de água por massa. Nas estatísticas sobre produção ou consumo de álcool, o álcool absoluto refere-se ao conteúdo de álcool (como 100% de etanol) das bebidas alcoólicas.Do ponto de vista químico, o metanol (CH3OH), também conhecido como álcool metílico e álcool de madeira (ou de amido), é o mais simples dos álcoois. É usado como um solvente industrial e também como um adulterador para desnaturar o etanol e torná-lo impróprio para o consumo (bebidas metiladas). O metanol é altamente tóxico; dependendo da quantidade consu­mida, pode produzir turvação da visão, cegueira, coma e morte.Outros álcoois impróprios para o consumo, com efeitos poten­cialmente nocivos, são consumidos ocasionalmente, como, p.ex., o isopropanol (álcool isopropílico, freqüente em desinfetantes) e etilenoglicol (usado como anticongelante em automóveis).O álcool é um sedativo/hipnótico com efeitos semelhantes aos dos barbitúricos. Além dos efeitos sociais do uso, a intoxi­cação pelo álcool pode resultar em envenenamento e até morte; o uso excessivo e prolongado pode resultar em dependência ou numa ampla variedade de transtornos mentais orgânicos e físicos.Os transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de álcool (F10) são classificados como transtornos decor­rentes do uso de substância psicoativa na CID-10 (F10-F19).Veja também:cardiopatia alcoólica; cirrose alcoólica; dano cerebral associado ao álcool; delirium; encefalopatia de Wernicke; escorbuto; fígado gorduroso alcólico; gastrite alcoólica; hepatite alcoólica; miopatia relacionada com álcool ou drogas; neuro­patia periférica; pancreatite alcoólica; pelagra; pseudo-síndrome de Cushing; síndrome amnésica induzida por álcool ou droga; síndrome de deficiência de tiamina; síndrome fetal alcoólica.,morfina,tabaco,etc. - adquirem existência." (pg. 367)

Desta maneira, já naquela época, chamava a atenção para a possibilidade de,através das substâncias psicoativas,alguém conseguir prazer,sem a necessidade da colaboração de outra pessoa. Desenvolveria mais esta linha ao perguntar ( Freud,1912): " Se atentarmos para o fato do que dizem grandes alcoolistas,como Böcklin,a respeito de sua relação com o vinho,ela aparece como a mais harmoniosa possivel,um modelo de casamento feliz.Por que a relação do amante com seu objeto sexualA saúde sexual refere-se às áreas da medicina envolvidas com a reprodução humana e comportamento sexual, as doenças sexualmente transmissíveis, os métodos contraceptivos, anticoncepcionais, entre outros. será tão profundamente diferente?" (pg. 171)

A resposta óbvia ( hoje ) parece residir no fato que na relação dos amantes impera a vontade do outro,destaque também dado por Abraham (1908) ao examinar o beberIngestão de bebida; especificamente, neste contexto, uso de bebida alcoólica. como uma fuga, "quando o álcool torna-se um meio de conseguir prazer sem dificuldade.Desiste das mulheres e se volta para o álcool."( pg. 88 )

Que o envolvimento com substâncias psicoativas implicitaria uma relação narcisística parece também concordar Clark (1919)quando sublinha a importância das regressões profundas no alcoolismo,tais como as identificações primárias com a mãe,combinadas o intenso auto-amor(narcisismo); e Kielholz (1924),citado por Rosenfeld (1964) quando inclui o alcoolismo como uma neurose narcísica.Estão também de acordo com o caracter narcisista da dependência química Simmel (1930), Rádo ( 1933), e Fenichel(1945).

Simmel (1930) avança nesta direção ao mencionar que " as mães dos toxicômanos,não raro,são sedutoras e superindulgentes enquanto mãe nutrícia,retirando,elas mesmas,um prazer auto-erótico do amamentar",coisa com o que concorda Knight(1937)acrescentando que:"elas procuram aplacar o bebê satisfazendo-o constantemente,de modo que o desmame eventual da criança só poderá significar traição da mãe,que aliás,a levou a esperar indulgência,e a criança tenta por todos os meios reaver aquela experiência perdida"

Evidentemente estas mães estariam impossibilitadas de serem as "suficientemente boas" de Winnicott(1960)e levariam seus filhos a terem dificuldades de resolverem seu estado fusional (Xavier da Silveira,1995).Desta forma a etapa da separação com posterior individuação ( Mahler,1975) seria alcançada de forma tíbia,favorecendo-lhes o envolvimento futuro com as drogas.

Às dificuldades maternas se somariam as dos próprios indivíduos,que para Rosenfeld (1960) seriam portadores de inveja primária do seio materno,o que levou a paciente que ilustra seu trabalho,a precocemente preterir o seio em favor de seu próprio polegar.A droga,nesta perspectiva,seria um substituto deste polegar.

O fato é que sejam por atributos maternos,sejam por características do próprio indivíduo(constitucionais ou não),parece haver uma concordância entre os autores revisados,que na dependência química existiria fundamentalmente uma relação narcísica objetal onde a substância seria a fonte desta satisfação.Portanto a droga vista como fonte de prazer (narcísico ).

Em 1987,Olievenstein e seus colaboradores(Oliviestein,1990),chamaram atenção para o problema da falta.Para estes autores,talvez mais importante do que o prazer narcísico propiciado pelas drogas,esteja o sentimento de falta determinado por elas.As mães insuficientemente boas gerariam um estado de crônica falta.Uma falta oceânica e jamais saciável.Desta óptica,o depender de drogas seria o resultado do deslocamento deste sentimento de falta para um objeto,com a notória vantagem de este ser alcançável em qualquer esquina do mundo.

Olivienstein desenvolve, portanto, a linha tangenciada por Winnicott (1953) quando este compara o "vicio em drogas"a um objeto transicional.( pg.19 )

A TEORIA DA ORALIDADE

Freud foi o primeiro(Freud,1905), a destacar a presença de fixações orais em dependentes químicos.Escreveu em seus Três ensaios sobre a teoria da sexualidade: " ... da importância erógena da região labial,constitucionalmente determinada. Se esta importância persistir,estas crianças quando crescerem,torna-se-ão epicuros do beijo,inclinar-se-ão ao beijo pervertido,ou,se do sexo masculino,terão poderoso motivo para beber e fumar."(pg. 187)

Praticamente todos os psicanalistas que o seguiram,e que se ocuparam do tema, concordaram com a oralidade destes pacientes. Abraham(1916), Rádo(1926), Wulf(1932), Bergler (1933) Robbins(1935), Knight(1937), , Fenichel(1945), Meerloo(1952), Rosenfeld(1960), Brow(1965), Limentani(1968), Rosenfeld,D (1974/92), Wurmser(1974), Khantzian(1978) e Maldonado (1995)são os principais.

Para estes autores os dependentes químicos estariam fixados na fase oral,como resultado de imperativos constitucionais ou determinantes biográficos.Uns e outros contribuindo para a não resolução de conflitos primitivos.Desta maneira a relação com a droga representaria a satisfação das necessidades orais - capaz de reviver o orgasmo oral infantil,como referiu Rádo em 1926 - com sentimento de triunfo sobre as outras pessoas.

TEORIA DAS RELAÇÕES MANÍACAS

O fato de que,na vigência do efeito das substâncias psicoativas,o indivíduo experimentar sensações de enaltecimento pessoal,com conseqüente reforço da onipotência,sempre chamou a atenção dos vários psicanalistas,que tentaram melhor entender a psicodinâmica dos dependentes químicos.Assim é que Freud (1917,1927) destacou a relação entre a elação alcóolica e a mania.Nesta observação foi seguido por Kielholz( 1924),citado por Rosenfeld (1964 ), Rádo (1926 ), Simmel (1930), Bergler ( 1935 ), Weij ( 1944 ), Meerloo ( 1952 ), mas principalmente por Rosenfeld (1960).Para este autor "a toxicomaniaUm termo de origem francesa para designar a dependência de drogas. intimamente se relaciona à doença maníaco-depressiva,conquanto não lhe seja idêntica... o ego dos toxicômanos é fraco e não dispõe de força para suportar o peso da depressão e,por isso,recorre,com facilidade,aos mecanismos maníacos,mas só alcança a reação maníaca com o auxilio das drogas ( pg.149)...Caracteristicamente defendem-se com idealizações,identificações com o objeto ideal e o controle onipotente dos objetos".(pg. 150)

Nesta teoria pacientes orais,com predomínio das relações narcisistas de objeto teriam,no uso das drogas,sua peculiar forma de triunfo sobre os mesmos,definindo assim o padrão maníaco.Com isso concorda Maldonado (1995 ) quando acrescenta: "...mediante a adição ao álcool e outras drogas,o vínculo amoroso é negado e supostamente,o desenvolvimento libidinal pode se estabelecer prescindindo de toda outra condição do objeto que não seja sua função nutrícia".

Clark ( 1919) talvez tenha sido o primeiro a chamar atenção para a importância do exame da relação entre depressão e dependência química.Nisto foi seguido por uma infinidade de outros pesquisadores que tiveram sempre o desafio de tentar separar qual condição determinaria a outra.

Seja no entanto mania ou depressão,do ponto de vista destas contribuições,estas seriam condições prévias,onde o uso de substâncias psicoativas apareceria como subproduto.

TEORIA DAS PERVERSÕES

Desde 1912(Freud) a psicanálise estuda a relação da dependência química de uma forma geral,e do alcoolismo em especial, com fantasias homossexuais. Para Freud o álcool seria capaz de levantar as inibições e desfazer o trabalho da sublimação. Em conseqüência disto a libido homossexual se liberaria e isto estaria na base da compreensão do delírio alcóolico de ciúmes.

Abraham(1908) concorda com isso,sustentando que o comportamento,muitas vezes criminoso, de alcoolistas se daria devido a liberação, pelo álcool, de perversões como o sadismo e o masoquismo.

Também Ferenczi (1911 ), estudando um caso de paranóia alcóolica, concorda com ambos ao concluir que desejos homossexuais inconscientes estavam a determinar o quadro.No entanto admite que o álcool tivera apenas o papel de destruir as sublimações.Em 1917 e 1919 torna-se mais enfático sustentando que: "a homossexualidade inconsciente é o problema primordial subjacente ao alcoolismo". No entanto com esta universalização não concorda Juliusburger(1913)., citado por Rosenfeld (1964),que vê a homossexualidade como apenas um dos fatores do alcoolismo,destacando, por outro lado, o sadismo presente em outros casos. Com esta visão mais abrangente concorda Clark(1919) que chama atenção para a existência de conflitos homossexuais em apenas alguns casos,percebendo em outros a prevalência de traços sadomasoquistas. Kielholz( 1924),citado por Rosenfeld (1964), avança nesta direção ao esclarecer que tanto umas(fantasias homossexuais), quanto outras (sádicas) estariam ligadas às ansiedades relacionadas a cena primária.

Rádo (1926) enfatiza que a homossexualidade do toxicômano se desenvolveria sob a influência do masoquismo.

Com estas opiniões não concorda,no entanto,Glover(1932) que não vê relação da toxicomania com a etiologia libidinosa,nem com a regressão oral nem com a homossexualidade.Fenichel(1945),nesta linha,acrescenta: "É mais provável que os homossexuais latentes,seduzidos por frustrações sociais, sejam particularmente afetados pelo álcool,e não que este,por seus efeitos tóxicos,seja o que conduz à homossexualidade.(pg. 428)

Tal discordância estaria a indicar que o que para alguns está na base da dependência química,tendo as drogas um papel meramente liberalizante;para outros a dependência química,em si,prescisaria ser entendida dentro do referencial perverso.

Isto,como lembra Xavier da Silveira(1995) "colocaria o toxicômano na fase fálica do desenvolvimento,com as necessárias negações das angústias de castração".(pg.26)

Nos últimos vinte anos,muito se escreveu sobre a transgressão como elemento central na dependência de drogas,destacando estes autores não só o papel da mãe primitiva,como o do pai,este,principalmente,como detentor da norma a ser transgredida.Já em 1937(b) Knight salientava que: "o pai do alcoolista é,em geral,frio,pouco afetuoso,dominador com a família, inconsistentemente severo e indulgente em relação ao filho".Como este tipo de pai não facilitaria o trabalho do bebê de sair da relação fusional com a mãe,a transgressão pode ser entendida como uma contínua convocação deste pai,sentido como fraco e ausente.

ESTUDOS PROSPECTIVOS

Desde que, com sucesso terapêutico, os AA publicaram, em 1935, a noção que o alcoolismo é uma doença em si, gerações de investigadores tem pesquisado para responder a perguntas sobre sua etiologia. Entre tantos estudos destacaram-se aqueles que partiram de amostras de crianças e as estudaram por décadas, na esperança de identificar diferenças (e semelhanças ) entre aquelas que foram desenvolvendo alcoolismo das que não .

Os trabalhos pioneiros com este desenho foram os de McCord e McCord (1960) que de 325 meninos estudados, foi capaz de localizar, durante quase 30 anos, 255 destes "meninos",que finalmente estavam com idades entre 30 e 35 anos e Robins (1962) que de 382 foi capaz de obter informações de 286. Seguiram-se Jones (1968) e Loper e cols (1973). O mais famoso, no entanto, inclusive entre nós, por ser o mais amplo, com amostra e follow up maiores, foi o de Vaillant (1983) que acaba de publicar uma atualização de seu trabalho anterior (1995).Este autor, e seus antecessores, acompanha sua amostra de 660 indivíduos, procedentes de duas sub-amostras ( de 204 e 456 meninos respectivamente ) há mais de 50 anos. Após todo este tempo ele dispõem de dados de 559 "meninos"que hoje têm mais de 60 anos!

A pergunta então é o que esclarecem estes trabalhos sobre as teorias da oralidade, homossexualidade latente, perversões, relações narcísicas e personalidade dependente ?

McCord (1960) concluiu que homens com distúrbios nutricionais

• *Anorexia nervosa
• *Beribéri
• *Bócio endêmico
• *Bulimia



• *Escorbuto
• *Gota
• *Hipercolesterolemia
• *Hipotiroidismo
• *Osteoporose
• *Raquitismo

, glandulares, "sentimentos de inferioridade", fobias e "sentimentos mais femininos"não são mais suscetíveis do que os outros para desenvolver alcoolismo. Além disso crianças que foram fortemente encorajadas a depender da mãe e com tendências orais manifestas ( chupar dedo,brincar mais com a mãe, tabagismoUm vocábulo de origem francesa que se refere à condição do fumante gravemente dependente da nicotina e que, em conseqüência, manifesta graves sintomas de abstinência. Equivalente a síndrome de dependência do tabaco. pesado precoce e comer compulsivo ) desenvolvem menos alcoolismo na vida adulta que os demais ! Neste estudo o autor também foi capaz de demonstrar que os futuros alcoolistas foram, na infância, mais auto confiantes, menos perturbados por medos normais, mais agressivos, hiperativos e heterossexuais que os que não desenvolveram alcoolismo.

Com tais achados concorda Vaillant (1980) ao demonstrar que ambiente gélido(break) na infância, personalidade instável no colégio e evidência de distúrbio de personalidade na vida adulta estão relacionados com comportamento oral, mas não com alcoolismo.Este autor também sustenta, nesta linha, que traços de dependência na infância não estão associados com aumento da chance de se transformar em alcoolistas na vida adulta. Inclusive vai mais longe, em seu trabalho de 1983-1995, quando sustenta, escorado por seus dados, que "não há mais oralidade entre crianças que serão abusadores de álcool, comparadas com as demais.Mas existe mais oralidade entre alcoolistas que nos grupos controles.Ou seja a oralidade vem com o alcoolismo em vez de precedê-lo" (p.76)

Isto, aliás, de alguma forma já havia sido demonstrado por Loper (1973 ) que estudou a evolução das respostas no teste M.M.P.I. durante a vida de futuros alcoolistas. Antes do alcoolismo se manifestar os traços orais não os distinguiam dos demais, mas, já alcoolistas evidenciavam esta tendência.

Vaillant (1983/95) também estudou o impacto da figura da mãe nos meninos de sua amostra. Concluiu que mães que proporcionaram cuidados inadequados não aumentaram a chance de ter filhos alcoolistas, e mais, que mães que proveram relações calorosas não tiveram menos alcoolismo do que as demais na prole. Tais achados se contrastam com os relativos a figura paterna pois claramente uma relação calorosa com o pai foi capaz de gerar menos alcoolismo, e inversamente, foi marcante a prevalência de abusoabuso (de drogas, de álcool, de substâncias, de produtos químicos ou de substâncias psicoativas)Um grupo de termos muito utilizado embora com significados variáveis. Na 3a. edição revista do Manual Diagnóstico e Estatístico da Associação Psiquiátrica Norte-Americana (DSM-III-R), “abuso de subs­tância psicoativa” é definido como “padrão desajustado de uso indicado pela continuação desse uso apesar do reconhecimento da existência de um problema social, ocupacional, psicológico ou físico, persistente ou recorrente, que é causado ou exacerbado pelo uso recorrente em situações nas quais ele é fisicamente arriscado”. Trata-se de uma categoria residual, ao qual é preferível o diagnóstico de dependência, quando for o caso. O termo “abuso” é algumas vezes utilizado de forma desaprovativa para designar qualquer tipo de uso, particularmente o de drogas ilícitas. Devido à sua ambigüidade, o termo não é usado na 10a. revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID-10) (exceto no caso de substâncias que não produzem dependência; veja mais adiante); uso nocivo e uso arriscado são os termos equivalentes na terminologia da OMS, embora eles geralmente digam respeito apenas aos efeitos físicos e não às conseqüências sociais. O emprego de “abuso” também é desestimulado pelo Escritório de Prevenção do Abuso de Substâncias dos EUA, embora expressões como “abuso de substâncias” sigam sendo amplamente utilizadas na América do Norte, para se referir, de modo geral, aos problemas do uso de substâncias psicoativas.Em outros contextos, o abuso já indicou padrões de uso não-médico ou não aprovado, independentemente das conseqüências. Assim, a definição publicada em l969 pela Comissão de Peritos da OMS em Dependência de Drogas foi “uso excessivo de droga, persis­tente ou esporádico, inconsistente ou sem relação com a prática médica aceitável” (veja uso indevido de álcool ou droga). alcoólicoVeja alcoolista. entre aqueles que tiveram má relação com o pai.(p.58).

Outro ponto importante é a questão da dependência. McCord chegou a escrever que "na nossa visão as relações familiares são a chave no alcoolismo (p.87) para completar em seguida "conflitos sobre o desejo de dependência são básicos no alcoolismo"(p. 105).

Estes dados não puderam ser ratificados no estudo de Vaillant (1983/95) que concluiu que "o álcool cria a dependência e a instabilidade de personalidade mais do que o contrário" (p.77).

Para este autor seria maior o fator protetor de boas relações na infância, do que etiogênica a presença de fatos traumáticos. A heriditariedade, a etinicidade e a presença de comportamentos anti-sociais na infância foram os fatores mais associados ao futuro alcoolista no estudo de Vaillant.

UM CASO DE CAFÉ COM LEITE OU ÁGUA E ÓLEO ?

O método psicanalítico implica, de alguma maneira, que a dependência química seja estudada do presente para o passado, uma vez já instalada portanto. Os estudos prospectivos, ao contrário, pegam crianças e as acompanham durante décadas. O primeiro é capaz de investigar com um nível de "microscopia"elevado. O segundo, de caráter epidemiológico, necessariamente trabalha no macro. A questão a ser respondida é se o caso é o do cegos descrevendo o mesmo elefante ou elefantes diferentes.

Alcoolistas já foram relacionados,ao longo da literatura psicanalítica com histéricos, obsessivos, perversos em geral ,homossexuais latentes, maníacos e compulsivos.

Estima-se que no Brasil temos 10% da população adulta dependendo do álcool e mais 2% de outras drogas. Se aí forem incluídos os tabagistas, então chegaremos ao colossal número de praticamente 1 dependente químico para cada 2 habitantes.( Busnello). Portanto o mais prevalente problema de saúde mental em nosso meio.

Pensar que toda esta gente teve mães insuficientemente boas, problemas orais, homossexualidade latente, caracter perverso, ou uma particular forma de distúrbio de humor parece escapar ao bom senso.

Preferível, talvez, seja pensar que em meio a uma condição tão freqüente como o alcoolismo,por ex., encontramos todas as situações representadas nos demais seres humanos. Ou colocando de outro modo, alcoolistas em análise evidenciam problemas com a mãe (novamente apenas um ex.) como o evidenciam os outros pacientes, não havendo aqui nenhuma especificidade, como demonstram os estudos prospectivos.

Na maioria, estes pacientes são portadores da síndrome da dependência, sendo esta sua condição primária. Outros, em torno de 15% conforme a amostra, a síndrome se apresenta concomitantemente a outra patologia. É possível portanto que alguns destes 15% ao ir para análise induza seu analista a confundir os mecanismos inerentes a uma condição com a de outra.

No entanto, se por um lado, o método psicanalítico implica, necessariamente, em teorias imanadas do exame de poucos casos, o que pode levar a erro de confusão (tomando por ex. a parte pelo todo ); não é menos verdade que os estudos prospectivos colecionam evidências extraídas de instrumentos que, muitas vezes, são imprecisos demais para a pretensão demonstrada pelos diversos autores. Alem disso é de se perguntar, sobre a amostra de Vaillant por ex., quantos de seus sessentões procuraram tratamento psicanalítico na vida. Será que aqui também não se está tomando a parte pelo todo ? Uma "parte"maior, sem dúvida, mas uma parte. Aliás, neste sentido, estou em perfeito acordo com este autor quando ele lembra que: "a ciência, na melhor das hipóteses, é somente uma aproximação com a realidade".

Por outro lado Vaillant, pensa que o alcoolismo deve ser comparado a doença cardíaca arteriesclerótica. Em ambos, para o autor, a presença de fatores emocionais é importante,mas certamente não são os mais decisivos fatores etiológicos.

Prefiro pensar que a medida que uma pessoa vai se tornando dependente de uma substância química, vai se instalando um processo que poderia ser chamado de dependógeno. Aí se instala a questão da gratificação sem o outro, ou a falta que é saciada em qualquer lugar e a qualquer hora, com todo seu cotejo oral e narcísico. Para nós, essencialmente terapeutas, se isso vem antes da dependência química, ou é dela uma conseqüência, é uma questão irrelevante. O fato é que se isto não for tratado a seu tempo, estaremos apenas dando a nossos pacientes uma ajuda parcial e favorecendo que, no futuro, mesmo os abstêmios, possam apresentar outras formas de comportamento dependente-oral-narcísico.

 

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