Escalas para avaliação de tratamentos de dependência de álcool e outras drogas

A avaliação dos resultados dos tratamentos para dependência de drogas é fundamental, uma vez que há várias modalidades propostas e que a população de dependentes que busca tratamento é bastante heterogênea. Essa avaliação pode também ter objetivos diferentes conforme as características do local onde é realizada ou o projeto no qual se insere. Abordamos, aqui, apenas as escalas utilizadas na avaliação do benefício dos pacientes ao longo do tratamento. Existem escalas que foram criadas com esse objetivo e aquelas que foram adaptadas. Das escalas encontradas na literatura, selecionamos quatro: Addiction Severity Index (ASI), Leeds Dependence Questionnaire (LDQ), The Drinker Inventory of Consequences (DrInC) e as escalas de seguimento de alcoolistas (ESAs). São discutidos aspectos particulares de cada uma dessas escalas, bem como a disponibilidade de versões para uso em nosso meio.

Unitermos: Avaliação; Escalas; Dependência de Drogas; Tratamento.

Assim como em outras áreas da Psiquiatria, a área de dependência de substâncias psicoativas vem se utilizando cada vez mais de escalas para avaliar diferentes aspectos da prática clínica. A avaliação de tratamentos tem grande importância, uma vez que não há uma modalidade terapêutica que seja claramente superior às demais e há um grande número de técnicas propostas na literatura.

Na avaliação de tratamentos há vários aspectos que podem ser abordados: custo, benefício para os pacientes, benefício para a comunidade, satisfação dos pacientes, abrangência em relação a diferentes tipos de pacientes, etc.
Além disso, há diferentes finalidades com as quais os tratamentos são avaliados: administrativas, clínicas e de pesquisa. Os instrumentos a serem utilizados vão diferir conforme o objetivo da avaliação de tratamentos. Vamos nos restringir aqui à avaliação do benefício para os pacientes, seja com finalidade clínica, seja com finalidade de pesquisa.

Desse ponto de vista, é importante que tenhamos em mente a distinção entre eficácia e efetividade de uma intervenção terapêutica: a eficácia refere-se a uma propriedade da técnica e consiste na obtenção do resultado desejado, por meio da aplicação adequada da técnica em circunstâncias ideais; a efetividade refere-se aos resultados obtidos com a utilização de determinada técnica, em circunstâncias reais (Atallah, 1996). Um exemplo pode aclarar esses conceitos: tomemos uma suposta medicação anti-hipertensiva que controle a pressão arterial (PA) em 95% dos casos, quando administrada de hora em hora. Esse é um tratamento bastante eficaz, quando administrado em um paciente internado, em condições ideais de controle. Ocorre que, na prática, a chance de os pacientes seguirem uma prescrição dessa natureza, quando em tratamento ambulatorial, é muito baixa. Vamos supor que apenas 10% deles o façam: temos então uma baixa efetividade dessa medicação no controle ambulatorial da pressão arterial, uma vez que apenas 9,5% dos pacientes obteriam controle da PA. Quando comparamos essa suposta medicação com outra, que controle a PA de 70% dos pacientes, mas possa ser administrada em dose única diária e supondo que essa prescrição seja seguida por 80% dos pacientes, teremos menor eficácia (70%), porém maior efetividade no controle ambulatorial da PA (56%).

O uso de escalas ocorre, com maior freqüência, na avaliação de tratamentos com a finalidade de pesquisa. Nesse caso, é importante levar em conta que as circunstâncias em que são feitas as pesquisas favorecem os resultados positivos, quando comparadas com as circunstâncias que cercam a prática clínica. Atualmente, nos trabalhos que buscam avaliar a efetividade terapêutica, há estratégias complementares de análise dos dados que procuram aproximar os resultados daquilo que de fato ocorre na prática clínica: a análise da "intenção para tratamento" (intention to treat), isto é, a inclusão de todos os pacientes que iniciaram o tratamento, mesmo que não o tenham completado; para mencionar apenas uma dessas estratégias.

Poucas das escalas disponíveis foram desenvolvidas para a finalidade específica de avaliação do resultado de tratamentos. Entre elas, a LDQ (Leeds Dependence Questionnaire), a DrInC (Drinker Inventory of Consequences) e a ESA (Escala de Seguimento de Alcoolistas). Há ainda uma escala, a ASI (Addiction Severity Index), que, embora não tenha sido desenvolvida com essa finalidade, tem sido utilizada com freqüência para a avaliação de resultados (McLellan et al., 1992).

Addiction Severity Index (ASI) _ a ASI é provavelmente a mais conhecida das escalas de avaliação de dependências. Foi planejada inicialmente para ser um instrumento de planejamento de tratamento, mas tem sido freqüentemente utilizada para avaliar mudanças ao longo do tratamento. As seguintes áreas são avaliadas: saúde física, emprego e sustento, uso de drogas, uso de álcool, situação legal, situação familiar e social, saúde mental.

A ASI destina-se a ser aplicada em adultos com queixas em relação ao uso de drogas, preferencialmente aqueles que procuram tratamento para isso. No entanto, ela também já foi utilizada em outros tipos de populações como prisioneiros, pacientes com outros diagnósticos psiquiátricos concomitantes, etc. O intervalo de tempo que é avaliado por essa escala são os últimos trinta dias. Ela deve ser aplicada por um técnico treinado, não sendo necessário que seja psiquiatra ou psicólogo. O tempo estimado de aplicação é de, aproximadamente, uma hora.

A ASI utiliza, para cada uma das áreas mencionadas, uma composição de duas notas: uma dada pelo paciente e outra pelo técnico. Quanto às propriedades psicométricas, há avaliações da confiabilidade entre teste e reteste, split-half e consistência interna, assim como da validade de conteúdo, preditiva, concorrente e de construto. Esses estudos foram realizados em diferentes países e populações (Donovan, 1995).

Há normatização disponível para dependentes de álcool, opiáceos ou cocaína em tratamentos públicos e privados; pacientes internados e ambulatoriais. Há também normas para usuários em geral: homens, mulheres, pacientes com outros diagnósticos psiquiátricos, gestantes, jogadores, "sem-teto", pessoas em liberdade condicional e clientes de programas de assistência ao empregado.

A ASI é considerada de domínio público, isto é, não há taxas para sua utilização. Existe uma versão específica para o uso em populações adolescentes, a ASITeen.

Apesar de sua ampla utilização, incluindo avaliação de tratamentos, não foram feitos estudos enfocando sua capacidade em detectar mudanças, isto é, sua sensibilidade a mudanças ao longo do tempo.

Não há, tampouco, dados sobre validade e confiabilidade em nosso meio. Há uma tradução em elaboração, que foi iniciada por Andrade e está sendo levada a cabo por Schneider et al.(comunicação pessoal).

Leeds Dependence Questionnaire (LDQ) _ é uma escala de auto-aplicação, que avalia dez áreas: preocupação, saliência do uso, compulsão para iniciar o uso, planejamento do uso, otimização do efeito, estreitamento de repertório, compulsão para continuar o uso, importância do efeito, constância do efeito e crença em relação ao uso.

Essa escala foi apresentada em 1994 com a finalidade de avaliar a gravidade da dependência de diferentes substâncias e de ser sensível a mudanças ao longo do tempo. Foram apresentados dados em relação à validade de conteúdo, concorrente, discriminante e convergente, bem como confiabilidade entre teste e reteste. Esses dados foram obtidos em população de dependentes de álcool e opiáceos, no Reino Unido. Não há dados sólidos sobre a sensibilidade do instrumento a mudanças ao longo do tempo, a despeito da proposta original de utilização semanal e de ser utilizada para avaliação de tratamentos (Raistrick et al., 1994). Não temos notícia de que tenha sido traduzida e validada em nosso meio.

The Drinker Inventory of Consequences (DrInC) _ como o próprio nome já deixa claro, a DrInc é destinada à população com problemas relacionados ao uso de álcool. Foi elaborada para ser utilizada em adultos. Avalia as áreas de abrangência, onde ocorrem conseqüências do uso de álcool: relacionamento interpessoal, saúde física, inserção social, impulsividade e conseqüências psíquicas.

É uma escala de auto-aplicação, que pode também ser aplicada por um técnico e não requer treinamento prévio. Há um manual disponível, com normatização para diferentes populações: homens, mulheres, pacientes internados e ambulatoriais, por exemplo.

Tempo aproximado de aplicação: cinco minutos. Foi submetida às seguintes avaliações: confiabilidade entre teste e reteste, consistência interna, validade preditiva, concorrente e de construto.

Foi elaborada primariamente para utilização na avaliação de tratamentos e tem sido também utilizada no planejamento de tratamentos. Os intervalos em que pode ser aplicada são flexíveis. Contém uma seção que se refere a toda a vida e, originalmente, uma seção que se refere aos últimos três meses.

Também não há taxas para sua utilização. Assim como a ASI, não há dados sobre sua sensibilidade à mudança.

Foi o instrumento utilizado no Projeto MATCH e a forma utilizada nesse projeto contém escalas que avaliam também as conseqüências do uso de drogas, para utilização com os pacientes e com seus familiares. Os dados de confiabilidade, validade e normatização não se referem às escalas para dependentes de outras drogas, que não álcool (Miller et al., 1995). Também não temos conhecimento de tradução e validação em nosso meio.

Escala de Seguimento de Alcoolistas (ESAs) _ as ESAs foram elaboradas no Grupo Interdisciplinar de Estudos de Alcoolismo e Outras Dependências do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (GREA-IPq-HC-FMUSP). A primeira a ser elaborada foi a ESA propriamente dita, isto é, aquela cujo propósito era o seguimento de pacientes alcoolistas em tratamento. Foi elaborada por Andrade e apresentada em tese de doutoramento (Andrade, 1991, Anexo 1).

A partir da ESA, foram elaboradas outras escalas, com a mesma forma, para serem utilizadas para o seguimento de outras populações de pacientes: ESA-drogas: dependentes de outras drogas, que não só álcool ( anexo 2); ESA-mulheres: mulheres dependentes de álcool ( anexo 3); ESA-idosos: alcoolistas idosos ( anexo 4); ESA-adolescentes: dependentes adolescentes ( anexo 5 e anexo 6).

Cada uma dessas formas segue um padrão de avaliar quatro áreas: consumo, situação ocupacional, estudo/trabalho e lazer. Algumas avaliam uma quinta área, variável entre elas: ESA e ESA-mulheres: nível sérico de gamaglutamil transferase; ESA-adolescentes: atividades ilegais.

As ESAs são escalas para serem aplicadas por técnicos treinados, demoram aproximadamente cinco minutos para sua utilização. Tiveram a confiabilidade entre aplicadores avaliada de maneira sistemática e há dados esparsos de validade de algumas delas (Andrade et al., 1998; Hochgraf, 1995; Castel, 1997; Scivoletto, 1997): validade preditiva: ESA-drogas (dados preliminares) e validade de construto: ESA, ESA-adolescentes e ESA-mulheres.

Todas avaliam as áreas acima mencionadas no período de trinta dias que antecedem a avaliação. Não há dados de normatização para nenhuma delas, nem taxas para sua utilização.

Embora haja consenso de que a avaliação de tratamentos é crucial para o gerenciamento de serviços, para conclusões mais sólidas sobre as diversas técnicas propostas para o tratamento de dependentes, para teste de hipóteses, para obtenção de melhores resultados no tratamento desses pacientes, há poucos instrumentos desenvolvidos especificamente para esse fim.

É surpreendente o fato de que mesmo os instrumentos mais utilizados e testados, dentre os aqui mencionados, não tiveram uma avaliação precisa de sua sensibilidade às mudanças que ocorrem ao longo de um tratamento. Esse tipo de avaliação é crucial na área de avaliação de tratamentos.

Há um consenso implícito nesses instrumentos e que já foi fartamente demonstrado na literatura: a avaliação apenas do consumo de substâncias não é um parâmetro confiável para a avaliação de tratamentos.

A escolha do instrumento a ser utilizado em um determinado serviço ou em uma pesquisa deve levar em conta os seguintes fatores: disponibilidade do instrumento, facilidade de aplicação (treinamento, qualificação dos profissionais que vão aplicá-lo, etc.), validade e confiabilidade. Aqui é importante lembrar que os procedimentos de validação não são transponíveis, automaticamente, para diferentes populações em diferentes culturas e que a área de dependência de substâncias psicoativas é extremamente sensível a variáveis culturais.

Outros fatores a serem considerados são o tempo de aplicação a possibilidade de aplicação por telefone, as áreas específicas de interesse do projeto e a população-alvo.

REFERÊNCIAS

1. Andrade, A.G. _ Avaliação da Eficácia Terapêutica no Alcoolismo. São Paulo. Tese (Doutorado) Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, 142p, 1991.

2. Andrade, A.G.; Bernik, M.A.; Brunfentrinker, P.; Negro Jr, P.J. _ Dados de Confiabilidade sobre uma Entrevista Semi-estruturada para Avaliação de Tratamentos de Alcoolistas: Escala de Severidade de Alcoolismo (ESA). Revista da Associação Brasileira de Psiquiatria, Associación Psiquiátrica de la América Latina, 10: 1-4, 1988.

3. Castel, S. _ Fatores de Predição de Prognóstico de Farmacodependentes Avaliados pela Escala de Seguimento de Dependentes de Substâncias Psicoativas. Tese (Doutorado) Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, 148p, São Paulo, 1997.

4. Castel, S.; Bettarello, S.V.; Andrade, A.G. _ Estruturação do Atendimento de Farmacodependentes no GREA, In: Associação Fundo de Incentivo à Psicofarmacologia (AFIP), ed. Encontro de Centros Brasileiros de Tratamento de Dependência de Drogas. São Paulo, AFIP: 137-47, 1989.

5. Donovan, D.M. _ Assessment to Aid in the Treatment Planning Process In: Assessing Alcohol Problems _ A Guide for Clinicians and Researchers. NIAAA treatment Handbook Series 4, NIH, Bethesda, 75-122, 1995.

6. Hochgraf, P.B. - Alcoolismo Feminino: Comparação de Características Sociodemográficas e Padrão de Evolução entre Homens e Mulheres Alcoolistas- São Paulo, Tese (Doutorado) _ Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, 112p, 1995.

7. Miller, W.R.; Tonigan, J.S.; Longabaugh, R. -The Drinker Inventory of Consequences (DrInC) An Instrument for Assessing Adverse Consequences of Alcohol Abuse- U.S. Department of Health and Humand Services, Rockville, pp. 1-94, 1995.

8. Raistrick, D.; Bradshaw, J.; Tober, G.; Winer, J.; Allison, J.; Healey, C. -Development of the Leeds Dependence Questionnaire (LDQ): a Questionnaire to Measure Alcohol and Opiate Dependence in the Context of a Treatment Evaluation Package- Addiction 89: 563-72, 1994.

9. Scivoletto, S. -Tratamento Psiquiátrico Ambulatorial de Adolescentes Usuários de Drogas- Tese (Doutorado) Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, 103p, 1997.

1 Médico Psiquiatra, Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas - Faculdade Medicina da Universidade São Paulo (FMUSP). Doutor em pelo Depto. FMUSP.

2 Professora Adjunta, Pesquisadora do CNPq, Coordenadora da Unidade de Dependência de Drogas do Departamento de Psicobiologia- Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

Endereço para correspondência: Rua Botucatu, 862 1o andar São Paulo, SP, CEP 04023-062 _ Tel.: (011) 539-0155
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