Nos casos em que outras medidas não se impõem pela gravidade dos sintomas

• Circulatório e respiratório
• Cognição e comportamento
• Digestivo e abdômen
• Fala e voz
• Nervoso e musculoesquelético
• Pele
• Sinais gerais
• Urinário

, e respeitadas as condições de redução de riscos, a abordagem verbal deve ser sempre a primeira escolha com objetivo de colher informações, avaliar o estado mentalSaúde mental é um termo usado para descrever um nível de qualidade de vida cognição ou emoção ou a ausência de uma doença mental. Na perspectiva da psicologia positiva ou do holismo, a saúde mental pode incluir a capacidade de um indivíduo de apreciar a vida e procurar um equilíbrio entre as actividades e os esforços para atingir a resiliência psicológica. A Organização Mundial de Saúde afirma que não existe definição"oficial"de saúde mental. Diferenças culturais, julgamentos subjectivos, e teorias relacionadas concorrentes afectam o modo como a"saúde mental"é definida. http://www.who.int/whr/2001/chapter1/en/index.html, World Health Organization, 2001 e, nos casos indicados, será a única intervenção adotada.

Deixar que o paciente fale numa atmosfera de aceitação e tolerânciaUma diminuição de resposta a uma dose de determinada subs­tância que ocorre com o uso continuado da mesma. No consumidor freqüente ou de grandes quantidades de bebidas alcoólicas (ou de outras drogas), por exemplo, são necessárias doses mais elevadas de álcool para alcançar os efeitos originalmente produzidos por doses mais baixas. Tanto fatores psicológicos como psicossociais podem contribuir para o desenvolvimento da tolerância, que pode ser física, comportamental ou psicológica. Com respeito aos fatores fisiológicos, pode desenvolver-se tanto a tolerância metabólica como a funcional, isoladas ou conjuntamente. Aumentando-se a taxa de metabolismo da substância, o organismo pode ser capaz de eliminar a substância mais rapidamente. A tolerância funcional é definida pela diminuição da sensibilidade do sistema nervoso central à substância. A tolerância comportamental é uma mudança no efeito da droga como resultado de aprendizado ou de alterações ambientais. A tolerância aguda é uma acomodação rápida, temporária, ao efeito de uma substância após uma única dose. A tolerância reversa, também conhecida como sensibilização, refere-se a uma condição na qual a resposta a uma substância aumenta com o uso repetido.A tolerância é um dos critérios para a síndrome de depen­dência., sem confrontação ou recomendações que possam ser sentidas como provocação, e manter uma atitude empática, geralmente favorecem um alívio da pressão dos impulsos e promovem maior colaboração do paciente. A abordagem verbal ou intervenção psicológica tem lugar nos casos em que transtornos de personalidade são considerados como diagnóstico mais provável e também nos casos de transtornos de ansiedadeAnsiedade, ânsia ou nervosismo é uma característica biológica do ser humano, que antecede momentos de perigo real ou imaginário, marcada por sensações corporais desagradáveis, tais como uma sensação de vazio no estômago, coração batendo rápido, medo intenso, aperto no tórax, transpiração etc., desde que sintomas muito intensos não estejam presentes.

Contenção física

Pacientes extremamente agitados ou descontrolados podem precisar de contenção física com a finalidade de evitar danos à integridade física da equipe, de outros pacientes e de si próprios, além de danos materiais.

Em alguns casos, a contenção física promove por si só alívio na sintomatologia do paciente. Se a medida é inevitável, cinco pessoas da equipe devem se aproximar simultaneamente do paciente, uma para cada membro do corpo e uma para segurar a cabeça e proceder à contenção no leito com faixas e material apropriado. Cada membro é preso à maca ou à cama por ataduras protegidas por algodão ortopédico ou faixas especiais; um lençol pode ser torcido como uma corda e usado para restringir o tronco, se necessário, como alças de uma mochila (nunca sobre o peito, restringindo os movimentos respiratórios). Se o paciente estiver cuspindo um lençol sobre parte do rosto deverá ser o suficiente. A equipe deve ser treinada para a contenção, de modo a agir coordenadamente e da maneira mais calma e silenciosa possível. Apenas uma pessoa deve falar, explicando o procedimento ao paciente e pedindo sua colaboração, mesmo que esse aparente não estar compreendendo o que ocorre ou não queira colaborar.

O paciente contido deve ser observado continuamente pela equipe de enfermagem e reavaliado pelo médico num intervalo máximo de uma hora para se determinar a continuidade ou não da contenção. Caso esta se mostre necessária, visitas freqüentes devem verificar o estado geral do paciente, com especial atenção à sua perfusão periférica.

Além dos quadros de agitação extrema com alto risco de violência, a contenção física é de muita utilidade na abordagem inicial de pacientes com suspeita de transtornos mentais orgânicos, que não podem ser medicados e devem permanecer contidos para que se proceda à investigação diagnóstica criteriosa e ao tratamento da causa de base da agitação. O uso da medicação psicotrópica nesses casos pode prejudicar a sua avaliação e evolução, devendo, portanto, ser evitado sempre que possível.

Uso da medicação: Tranqüilização rápida

Pacientes agitados com transtornos psicóticos não costumam se aliviar com uma abordagem verbal exclusiva. A tranqüilização rápida é um procedimento que utiliza medicamentos com o objetivo de diminuir o grau de agitação e de ansiedade de pacientes com sintomas psicóticos como esquizofrênicos e maníacos. Pode ser usado para outros quadros de agitação nas situações de emergência, desde que se assegure que não há risco de complicação para o paciente (descartando-se, por exemplo, causas orgânicas).

A via de administração oral deve ser oferecida sempre que existir alguma possibilidade, mesmo precária, de diálogo com o paciente, pois a aplicação de injetáveis em pacientes agitados pode levar a acidentes, e a dor e o medo da injeção podem levar o paciente a exacerbar sua agitação. A efetividade da via oral (VO) é a mesma da intramuscular (IM), porém diversos autores sugerem a utilização de doses de 1,5 a 2 vezes mais altas do medicamento VO em relação a dose IM.

O procedimento-padrão consiste em administrar um neurolépticoUma classe de drogas utilizadas no tratamento de psicoses agudas e crônicas. Também são conhecidas como tranqüilizantes maiores e antipsicóticos. Os neurolépticos englobam as fenotiazinas (por exemplo, clorpromazina, tioridazina, flufenazina) e as butirofe­nonas (por exemplo, haloperidol). Os neurolépticos têm baixo potencial de abuso (veja abuso de substâncias que não produzem depen­dência). de alta potência como o haloperidol, na dose de 5 mg a 10 mg por via intramuscular (IM) que tem rápida absorção e independe de colaboração do paciente. O procedimento pode ser repetido a cada 30 a 60 min, até o controle dos sintomas de hiperexcitação, hiperatividade ou agressividade. A maioria dos pacientes responde a uma dose de 10 mg a 20 mg e não se recomenda que se ultrapasse os 50 mg/dia. Em face dos riscos de efeitos colaterais extrapiramidais, deve-se usar a menor dose necessária. Os principais efeitos colaterais como acatisia e distonia aguda devem ser tratados com antiparkinsonianos como biperideno de 2 mg a 5 mg por VO ou IM.

Os neurolépticos de alta potência têm sido preferidos em relação aos de baixa, como a clorpromazina, para a tranqüilização rápida, em virtude de menor risco de efeitos adversos como a hipotensão. As associações, muito utilizadas no passado, de dois neurolépticos mais a prometazina, chamadas de "cocktail", são hoje desaconselhadas.

Um regime eficaz e cada vez mais usado em no Brasil consiste na associação do neuroléptico a um benzodiazepínico de ação rápida e potente, como por exemplo o midazolan, na dose de 5 mg a 15 mg por via IM, ou 15 mg por VO. A vantagem desse regime está na redução da dose necessária de neurolépticos para controle da crise, diminuindo-se a exposição do paciente aos seus efeitos colaterais.

Alguns pesquisadores preconizam o uso isolado de benzodiazepínicosUm grupo de drogas estruturalmente relacionadas, usadas primordialmente como sedativos/hipnóticos, relaxantes muscu­lares e antiepilépticos, e outrora denominados de “tranqüilizantes menores”. Acredita-se que estes agentes produzam efeitos terapêu­ticos ao potencializar a ação do ácido gama-aminobutírico (GABA), um importante neurotransmissor inibidor.Os benzodiazepínicos foram introduzidos para substituir os barbitúricos, como uma alternativa mais segura. Eles não suprimem o sono REM na mesma medida que os barbitúricos, mas tem um potencial significativo para induzir dependência e uso indevido.Os benzodiazepínicos de ação curta incluem o halazepam e o triazolam, ambos com início de ação rápida; o alprazolam, o flunitra­zepam, o nitrazepam, o lorazepam e o temazepam com início inter­mediário; e o oxazepam com início lento. Têm-se relatado amnésia anterógrada profunda (apagamento) e reações paranóides com o uso de triazolam, bem como insônia de rebote e ansiedade. Muito clínico tem encontrado problemas particularmente difíceis na interrupção do tratamento com o alprazolam.Os benzodiazepínicos de ação longa incluem o diazepam (com o mais rápido início de ação), o clorazepato (também de início rápido), o clordiazepóxido (início intermediário), o flurazepam (início lento) e o prazepam (início mais lento). Os benzodiazepínicos de ação longa podem produzir um efeito incapacitante cumulativo e tem maior proba­bilidade de causar sedação diurna e perturbações motoras que os agentes de ação curta.Mesmo em doses terapêuticas, a interrupção abrupta dos benzodiazepínicos induz uma síndrome de abstinência em até 50% das pessoas tratadas por seis meses ou mais. Os sintomas são mais intensos com as preparações de ação curta; com os benzodiazepí­nicos de ação longa os sintomas de abstinência aparecem uma ou duas semanas depois da interrupção e duram mais, mas são menos intensos. Como com outros sedativos, é necessário um programa de desintoxicação lenta para evitar complicações graves como as convulsões da abstinência.Alguns benzodiazepínicos têm sido usados em combinação com outras substâncias psicoativas para acentuar a euforia, por exemplo, ex., 40-80 mg. de diazepam tomados logo antes ou imediatamente após uma dose de manutenção diária de metadona. Os benzodiazepí­nicos são, com freqüência, usados de indevidamente em combinação com o álcool ou na dependência de opióides (veja uso de múltiplas drogas).A superdose fatal é rara com qualquer benzodiazepínico, a menos que ele seja ingerido concomitantemente ao álcool ou outro depressor do sistema nervoso central. com resultados semelhantes. O médico deve atentar para o risco de depressão respiratória decorrente do usode doses repetidas de benzodiazepínicos e estar preparado para manobras de reanimação caso se mostrem necessárias.

Outra consideração importante é que o diazepamUma benzodiazepina comum. tem absorção irregular pela via IM, devendo-se dar preferência para a administração VO. As administrações via endovenosa de neurolépticos ou benzodiazepínicos devem ser utilizadas com grande cautela e monitoração da pressão arterial e do padrão respiratório.

Outras intervenções com medicação

Para todas as categorias diagnósticas, nos casos em que a agitação é grave, o médico deve sempre considerar o uso de medicamentos como medida auxiliar de controle da sintomatologia.

Pacientes com transtornos psicóticos, que já utilizaram medicação neuroléptica tradicional em episódios anteriores, podem se beneficiar do acetato de zuclopentixol, um neuroléptico com ação sedante na forma de uma solução oleosa de liberação lenta, cuja ação inicia-se de duas a três horas após o início do tratamento e dura até três dias. Utiliza-se uma ampola de 50 mg/1 ml, intramuscular.

O comportamento agressivo de pacientes com transtornos de personalidade pode ser minorado com o uso de neurolépticos como a clorpromazina na dose de 25 mg, por via IM, numa situação de urgência, ao lado da intervenção psicológica.

Nos quadros de ansiedade intensos, bem como nas crises psicomotoras dissociativas "histéricas", o uso de um ansiolítico como o diazepam na dose de 10 mg, por VO, precedendo a entrevista, pode favorecer o contato posterior e o manejo verbal da situação.

Pacientes com ataque de pânico em geral necessitam ser medicados com ansiolíticosDrogas contra a ansiedade. Veja sedativos/hipnóticos.. Pode-se usar diazepam em dose de 10 mg por VO, repetido de hora em hora até a melhora dos sintomas.

Os casos de deliriumUma síndrome orgânica cerebral aguda caracterizada por pertur­bações concomitantes da consciência, da atenção, da percepção, da orientação, do pensamento, da memória, do comportamento psico­motor, das emoções e do ciclo sono-vigília. A duração é variável, de poucas horas a poucas semanas e a gravidade varia de leve até muito grave. A síndrome de abstinência induzida pela retirada do álcool com delirium é conhecida como delirium tremens., intoxicaçãoUma situação conseqüente à administração de uma substância psicoativa e que resulta em perturbações do nível da consciência, da cognição, da percepção, do juízo crítico, do afeto, do comportamento ou de outras funções e reações psicofisiológicas. As perturbações estão relacionadas com a substância através dos efeitos farmacoló­gicos agudos e das reações aprendidas relativos à substância e desa­parecem completamente com o tempo, exceto quando houver surgido lesões teciduais ou outras complicações. O termo é mais comumente utilizado em relação ao uso de álcool; seu equivalente da linguagem diária é “embriaguez”. A intoxicação pelo álcool manifesta-se por rubor facial, fala empastada, marcha instável, euforia, hiperatividade, volubilidade, perturbação da conduta, diminuição do tempo de reação, juízo crítico perturbado, descoordenação motora, insensibilidade ou estupor.A intoxicação aguda depende muito do tipo e da dose da droga e é influenciada pelo nível individual de tolerância e por outros fatores. Muitas vezes uma droga é consumida exatamente para se conseguir um grau desejado de intoxicação. A expressão comportamental de um determinado grau de intoxicação é fortemente influenciada pelas expectativas culturais e pessoais acerca dos efeitos da droga.Intoxicação aguda é o termo empregado na CID-10 para designar uma intoxicação com importância clínica (F1x 0). As compli­cações podem incluir traumatismos, aspiração do vômito, delirium, coma e convulsões, dependendo da substância e do método de administração.A intoxicação habitual (ou embriaguez habitual), expressão usada basicamente em relação ao álcool, designa um padrão regular ou recorrente de beber até à intoxicação. Tal padrão às vezes é consi­derado como um delito, independentemente de episódios isolados de intoxicação.Outros termos gerais para intoxicação ou intoxicado incluem: embriaguez, embriagado, estar alto, bêbado.Veja também:bebedor de rua; intoxicação. por drogasUm termo de uso variado. Em medicina, refere-se a qualquer substância com o potencial de prevenir ou curar doenças ou aumentar o bem estar físico ou mental; em farmacologia, refere-se a qualquer agente químico que altera os processos bioquímicos e fisiológicos de tecidos ou organismos. Portanto, droga é uma substância que é, ou pode ser, incluída numa farmacopéia. Na linguagem comum, o termo se refere especificamente a drogas psicoativas e em geral ainda mais especificamente às drogas ilícitas, as quais têm um uso não médico além de qualquer uso médico. As classificações profissionais (por exemplo: “álcool e outras drogas”) normalmente procuram indicar que a cafeína, o tabaco, o álcool e outras substâncias de uso habi­tual não médico sejam também enquadradas como drogas, na medida em que elas são consumidas, pelo menos em parte, por seus efeitos psicoativos. e outros casos de base orgânica, se necessário, podem ser medicados com neurolépticos ou tranqüilizantes a critério do médico e sob rigorosa monitoração clínicaClínica médica, no Brasil, também conhecida como Medicina Interna e Clínica geral, é a especialidade médica que trata de pacientes adultos, atuando principalmente em ambiente hospitalar. Inclui o estudo das doenças de adultos, não cirúrgicas, não obstétricas e não ginecológicas, sendo a especialidade médica a partir da qual se diferenciaram todas as outras como Cardiologia e Pneumologia.No Brasil, o especialista em Clínica médica deve cumprir, além do curso de Medicina, dois anos de Residência médica.Em Portugal, trata-se de um termo actualmente a cair em desuso. Em sua substituição, surgiu a Especialidade de Medicina Geral e Familiar, mais abrangente e de natureza diferente.

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Autor
Angélica de Medeiros Claudino
Departamento de PsiquiatriaPsiquiatria é uma especialidade da Medicina que lida com a prevenção, atendimento, diagnóstico, tratamento e reabilitação das doenças mentais em humanos, sejam elas de cunho orgânico ou funcional, tais como depressão, doença bipolar, esquizofrenia e transtornos de ansiedade.A meta principal é o alívio do sofrimento psíquico e o bem-estar psíquico. Para isso, é necessária uma avaliação completa do doente, com perspectivas biológica, psicológica, sociológica e outras áreas afins.Uma doença ou problema psíquico pode ser tratado através de medicamentos ou várias formas de psicoterapia.A avaliação psiquiátrica envolve o exame do estado mental e a história clínica. Testes psicológicos, neurológicos e exames de imagem podem ser utilizados na avaliação, assim como exames físicos. Os procedimentos diagnósticos variam mas os critérios oficiais estão descritos em manuais como a CID-10 da Organização Mundial de Saúde e o DSM-IV da American Psychiatric Association. da Unifesp/EPM

Correspondência:
Angélica de Medeiros Claudino
Proad
Rua dos Otonis, 887
04025-002 São Paulo, SP
Tel.: (0xx11) 5576-4472
E-mail: aangelica@psiquiatria.epm.br

Referências

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